篇2：榆林市城镇医疗保险制度

　　榆政办发[20**]

　　101号

　　榆林市人民政府办公室关于印发榆林市城镇职工

　　基本医疗保险制度市级统筹暂行办法的通知

　　各县区人民政府、市政府各工作部门、各直属机构：

　　《榆林市城镇职工基本医疗保险制度市级统筹暂行办法》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

　　二○一一年九月三十日

　　主题词：社会保障

　　医疗

　　办法

　　通知

　　抄送：市委、人大、政协、纪委办公室，榆林军分区，市中级法院、检察院，各人民团体，各新闻单位，中省驻榆各单位。

　　榆林市城镇职工基本医疗保险制度市级统筹暂行办法

　　第一章总则

　　第一条

　　为了完善城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，进一步增强医疗保险基金的共济互助能力，根据《*陕西省委陕西省人民政府贯彻落实*中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》(陕发[20**]12号)，《陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》(陕政办发[20**]4号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条

　　本市区域内所有用人单位均应依照本办法参加城镇职工基本医疗保险。包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位;城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员等。

　　第三条

　　城镇职工基本医疗保险实行市级统筹的基本原则：

　　(一)坚持以人为本，统筹兼顾，强化政府职责，维护职工健康权益。

　　(二)坚持建立统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息系统的医疗保险制度。

　　(三)坚持医疗保险基金筹集与保障水平同本市经济社会发展水平相适应，基金运行坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

　　(四)城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合。

　　(五)市级统筹，统一经办，明确职责，统一管理。

　　第四条

　　市人力资源和社会保障部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理工作。各县区医疗保险经办机构作为业务经办前台负责本辖区城镇职工基本医疗保险业务的办理。各县区人民政府负责本辖区内城镇职工基本医疗保险政策的贯彻落实。

　　第二章基本医疗保险费的筹集和征缴

　　第五条

　　基本医疗保险基金以市为统筹单位，实行全市统一筹资比例，所有用人单位按上年度本单位职工工资总额的8%缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳。用人单位按年度于每年第一季度前向医疗保险经办机构一次性申报缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其职工工资中代扣代缴。

　　第六条

　　全市征缴的基本医疗保险费统一纳入市级财政设立的社保基金财政专户管理，各级经办机构设立医疗保险基金收入户和支出户。

　　第七条

　　基本医疗保险费征缴基数：

　　(一)财政供养单位及人员按其基本工资和津补贴(绩效工资)的总额作为缴费基数计算基本医疗保险费。

　　(二)非财政供养人员按其上年度单位职工工资总额及本人工资总额作为缴费基数计算基本医疗保险费。单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数;单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资60%的，以本市上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费工资基数。城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员，其单位和个人缴费均以本市上年度在岗职工平均工资为基数。

　　第八条

　　为了推进城镇职工基本医疗保险市级统筹顺利实施，市财政对相对困难县区全额预算的财政供养人员单位缴费部分给予补助，具体补助标准按当年核定缴费基数计算。市财政的补助比例为：佳县、米脂、绥德、清涧、子洲、吴堡六县按缴费基数的3%补助，榆阳、横山、定边三县按缴费基数的1%补助，暂补3年。县级财政应预算缴纳的费用到位后，市级财政补助费用按年度一次性预算划拔到社保基金财政专户。今后根据本市区域经济发展状况，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出补助调整方案，经市政府同意后执行。

　　第九条

　　建立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度和激励约束机制，妥善解决退休人员参保缴费问题。

　　参加我市城镇职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年，女满25年达到法定退休年龄后，单位及个人均不再缴费，退休人员可终身享受基本医疗保险待遇。

　　缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限指1999年我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在国家机关、事业单位、人民团体，国有及国有控股企业实际工作年限。实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度改革后，用人单位及职工按规定实际参保缴费的年限。

　　(一)20**年12月31日以前已参加我市城镇职工基本医疗保险的单位(不包括之前已参保的个体经济组织及灵活就业人员等)，其退休人员缴费年限(含视同缴费年限)达到男满30年、女满25年且实际缴费年限满10年者，参保时单位及个人均不再缴费;实际缴费年限不足10年者，单位应继续按规定缴费基数的8%缴纳退休人员基本医疗保险费，直至缴费满10年。

　　(二)20**年1月1日以后参加我市城镇职工基本医疗保险的单位(包括之前已参保的个体经济组织及灵活就业人员等)，其退休人员缴费年限须累计男满30年、女满25年方可享受退休人员缴费及医疗保险待遇。符合视同缴费年限条件的单位及退休人员，实际缴费年限必须满15年。

　　(三)参加我市城镇居民基本医疗保险满3年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年，参加我市新型农村合作医疗满4年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年。不足者不予折合计算。

　　(四)非本市户籍人员因工作调动等原因转入本市参加城镇职工基本医疗保险的，其原工作地参加城镇职工基本医疗保险累计缴费年限可与我市参保缴费年限合并计算。

　　第十条

　　市县区属国有困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险，由市县区财政分别根据其退休人员人数按我市上年度在岗职工平均工资的4.5%逐年预算缴纳。不足8%的应缴部分(3.5%)由中、省、市解决关闭破产国有企业退休人员补助资金中逐年安排解决(不足部分由市县区财政解决)，划拔到社保基金财政专户纳入统筹基金，同时建立个人帐户。

　　第十一条

　　依法破产、政策性关闭破产、改制企业及退休人员按相关政策规定参加城镇职工基本医疗保险。

　　第十二条

　　城镇职工基本医疗保险基金由各级医疗保险经办机构负责征缴，具体征收依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》由市人力资源和社会保障部门会同财政部门制定实施办法。

　　第十三条

　　用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支：

　　(一)国家机关、事业单位、社会团体在“社会保障费”中列支;

　　(二)企业和其他用人单位在“职工福利费”和“劳动保障费”中列支。

　　第三章基本医疗保险基金的组成和使用

　　第十四条

　　基本医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、基金利息、滞纳金及按规定纳入社会统筹基金的其他收入组成，划分为医疗保险统筹基金和个人帐户基金。医疗保险统筹基金和个人帐户基金分别核算，不得相互挤占。

　　第十五条

　　个人帐户组成和使用

　　(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。

　　(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列年龄段和比例划入个人帐户：退休人员按本人上年度退休费的5%划入;51岁至退休年龄人员按本人缴费工资基数的2.5%划入;41岁至50岁人员按本人缴费工资基数的1.6%划入;40岁以下人员按本人缴费工资基数的1.3%划入。

　　每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度，个人帐户划拔后年度内不再变更。个人帐户资金用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用、住院医疗费中按规定应由个人自付的费用等。

　　第十六条

　　用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划入个人帐户后，其余部分构成基本医疗保险统筹基金，用于支付参保人员符合基本医疗保险报销范围的住院及特殊慢性病门诊、特种检查、治疗等规定可由统筹基金支付的医药费。

　　第十七条

　　个人帐户资金归个人所有，按规定使用范围使用。年终结余部分转入下一年度继续使用，并按规定计息。基本医疗保险参保关系终止后，其个人帐户结余资金由本人支取或法定继承人依法继承。

　　第十八条

　　为增强城镇职工基本医疗保险抵御风险的能力，建立风险调剂金制度。风险调剂金按全市基本医疗保险当期统筹基金征缴额的5%由市医疗保险经办机构统一提留管理使用。

　　第四章基本医疗保险待遇

　　第十九条

　　参保人员发生的医疗费用报销必须符合省、市行政主管部门制定的《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称“药品目录”)、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等有关规定。

　　第二十条

　　统筹基金支付参保人员住院医疗费用前设置起付标准。初次住院起付标准分别为：辖区内三级医疗机构500元，二级医疗机构300元，一级医疗机构200元，社区卫生服务机构150元。一个参保年度内多次住院起付标准依次降低20%，一个参保年度内三次住院后最低起付标准分别为：三级医院300元，二级医院150元，一级医院100元，社区卫生服务机构0元。辖区外定点医疗机构不分医院等级起付标准为1000元，自主选择的非定点医疗机构起付标准为2000元，多次住院起付标准不变。

　　基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元。起付标准以下的医疗费用个人自付。起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的费用按下列比例报销：辖区内三级医院个人自付10%，二级医院个人自付8%，一级医院及社区卫生服务机构个人自付6%;辖区外定点医疗机构不分医院等级个人均自付13%;自主选择的辖区内外非定点医疗机构个人均自付18%;退休人员自付比例均降低2%。异地安置人员比照辖区内标准执行。

　　“药品目录”范围内甲类药品全部纳入支付范围，乙类药品先自付10%后纳入支付范围，符合基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，项目费用由统筹基金按80%比例报销，实行单项结算。自主选择的非定点医疗机构就医需经辖区医疗保险经办机构审批同意方可按规定纳入报销。未经批准的辖区内外非定点医疗机构诊疗费用一律不予报销。

　　特殊慢性病支付范围标准及纳入统筹支付范围的门急诊费用由市人力资源和社会保障部门另行制定管理办法。

　　第二十一条

　　用人单位未按规定按期缴纳基本医疗保险费，中断参保期间不享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　第五章大额医疗保险

　　第二十二条

　　凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人均须同时参加大额医疗保险，建立全市统一的大额医疗保险基金，用于支付基本医疗保险最高支付限额以上的住院医疗费用。

　　第二十三条

　　大额医疗保险基金筹资标准为每人每年(含退休人员)96元，由用人单位缴纳72元，个人缴纳24元，按年度与基本医疗保险费同时缴纳。

　　第二十四条

　　符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，超过年度基本医疗保险最高支付限额后，其超出部分进入大额医疗保险支付范围，按90%比例报销，上不封顶。

　　第二十五条

　　大额医疗保险统筹基金以参保年度为核算单位，专款专用、单独核算、余额结转，不得挪用。

　　第六章医疗保险服务与管理

　　第二十六条

　　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“两定机构”)管理。定点资格审定和管理由人力资源和社会保障部门负责，市医疗保险经办机构制定协议文本，并与“两定机构”签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　第二十七条

　　市医疗保险经办机构可根据本办法制定“两定机构”具体管理结算办法，与“两定机构”签订协议后执行。

　　第二十八条

　　参保人员凭本人基本医疗保险证卡按照“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的原则自主选择“两定机构”就医、购药并结算费用。属个人现金支付的部分，由个人直接支付给“两定机构”。属个人帐户和由社会统筹医疗基金支付的部分，由“两定机构”与医疗保险经办机构直接结算。未经审批同意的非定点医疗机构和药店费用不予结算。

　　第二十九条

　　异地工作人员、长期居住异地的退休人员可在居住地选择2-3所定点医疗机构就医，并向参保地医疗保险经办机构备案，其在异地就医所发生的医疗费用持有效凭证到参保地医疗保险经办机构审核结算。

　　参保人员外出期间患急病或紧急救治时可就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。

　　第三十条

　　参保人员确因病情需要须转本市辖区外治疗的，须经本人或代理人申请，由本市三级定点医疗机构或专科定点医疗机构签署转外就医建议书，经医疗保险经办机构核准后，方可转外就医。

　　第三十一条

　　“两定机构”应配置医疗保险信息管理系统，同医疗保险经办机构联网运行。

　　第三十二条

　　医疗保险经办机构要加强对“两定机构”履行服务协议的监督考核，充分利用网络信息系统进行实时稽核，确保基本医疗保险基金安全有效运行。

　　第七章基金管理和监督

　　第三十三条

　　城镇职工基本医疗保险基金纳入市级“社会保障基金财政专户”，实行收支两条线管理，任何单位和个人不得挤占、挪用。市人力资源和社会保障部门、市财政部门负责对基本医疗保险基金进行管理和监督，市审计部门负责对基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督。

　　第三十四条

　　医疗保险经办机构执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、基金财务会计制度和内部审计制度，并负责基金的核算和管理，接受社会监督。负责与定点医疗机构、定点零售药店的费用结算及参保人员医疗保险待遇的结算兑付。

　　第三十五条

　　市、县区职工医疗保险统筹基金历年结余基金在实施市级统筹后必须全部纳入全市职工医疗保险统筹基金统一管理使用，市级统筹前各统筹单位符合政策范围的遗留费用须经原统筹经办机构申请，上报市人力资源和社会保障部门审核批准后利用各自历年结余基金支付。

　　第三十六条

　　市人力资源和社会保障部门会同财政部门根据经济社会发展及医疗保险基金的收支情况，对医疗保险费的征缴比例、个人帐户划入比例、医疗保险待遇标准等适时做出调整。

　　第八章组织领导

　　第三十七条

　　实行城镇职工基本医疗保险市级统筹有利于提高医疗保险的公平性、增强基金共济互助能力、方便参保人员流动转移及就医购药，是落实深化医药卫生体制改革决定的重大举措。同时，也是贯彻落实***、促进全市经济社会协调发展和构建和谐社会的一项重要任务。各级政府及相关部门要提高思想认识，确保此项制度顺利实施。

　　第三十八条

　　市政府成立榆林市城镇职工基本医疗保险市级统筹领导小组，负责组织协调和宏观指导城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，研究制定相关政策，协调解决工作中出现的问题，并就重大问题向市政府提出报告和建议。

　　第三十九条

　　各县区人民政府要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的重大意义，切实履行职责，加强组织领导，精心组织实施。要按照城镇职工基本医疗保险市级统筹工作推进计划，夯实扩面责任，落实财政资金。市人力资源和社会保障部门和财政等部门要根据医疗保险经办服务工作需要，妥善解决医保经办部门的办公服务场所及经费保障等问题，进一步加大医疗保险经办机构能力建设，逐步建立与服务人群、业务量挂钩的医疗保险经办机构人员、经费保障机制。切实提高医疗保险经办机构的管理和公共服务能力，为参保职工提供“高效、便捷、优质”的服务。市级财政按照每参保1人3元的标准，给医疗保险业务经办机构给予经费补助。

　　第四十条

　　建立一个全市统一、运行高效的医疗保险信息管理系统，实现参保职工在全市范围内参保、就医、结算“一卡通”的目标。市级财政要将全市医保信息管理系统软、硬件建设列入预算，由市人力资源和社会保障部门负责组织建设。医疗保险证卡由市级经办机构统一制发。根据省财政厅、省物价局的有关规定，为切实减轻参保人员负担，免收医疗保险证卡费，由市级财政列入预算。

　　第九章附则

　　第四十一条

　　市人力资源和社会保障部门要会同财政等部门制定相关配套政策和措施，妥善解决市级统筹工作推进中可能出现的各种问题。

　　第四十二条

　　医疗保险经办机构要强化基金征缴，积极推进参保扩面。市级财政按照当期基金征缴额的6‰预算核拔，做为医保经办机构考核奖励费用和经费补充。同时，依据(陕劳社发[20**]54号)文件对超额完成扩面任务的单位予以奖励。

　　第四十三条

　　应参保单位职工中的老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人，不纳入基本医疗保险范围，其医疗待遇仍按原渠道解决。在其落实医疗费资金来源后，可由社会保险经办机构单独列账管理。

　　第四十四条

　　公务员参加基本医疗保险后，各县区可建立公务员医疗补助制度，不纳入市级统筹范围。

　　第四十五条

　　有条件的用人单位在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，可按不高于本单位职工上年度工资总额4%的标准建立补充医疗保险。

　　第四十六条

　　用人单位与参保人员之间，“两定机构”与参保人员之间发生基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决，协商未达成一致的，由人力资源和社会保障部门协调处理。

　　第四十七条

　　各县区纳入市级统筹后，原制定的有关政策规定与本办法相抵触的，以本办法为准，原规定自行废止。

　　第四十八条

　　本办法自20**年10月1日起施行。有效期从20**年10月1日起至20**年10月1日止。

篇3：解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法

　　解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法

　　第一章总则

　　第一条

　　为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(豫政[99]38号)和《焦作市人民政府关于印发焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》(焦政[20**]24号)，结合我区实际，制定本办法。

　　第二条

　　建立城镇职工基本医疗保险制度应坚持以下原则：

　　(一)基本医疗保险水平要与本市经济发展水平和财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应;

　　(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;

　　(三)基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担;

　　(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，统筹基金

　　的使用要以收定支、收支平衡。

　　第三条

　　我区所用用人单位及其职工，包括机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位和省、部属驻焦作单位(以下简称参保单位)及其职工(包括退休人员)都必须遵守本办法。

　　第四条

　　政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险。

　　第二章管理机构及职责

　　第五条

　　区人事劳动和社会保障局是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全体基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：

　　(一)贯彻落实国家和省有关基本医疗保险政策、法规和本办法，制定当地基本医疗保险发展规划和基本医疗保险行政管理措施。

　　(二)对定点医疗机构、定点零售药店进行资格审定，实施监督、检查和年度资格审验。

　　(三)对医疗保险经办机构实施行政监督和指导。

　　(四)对基本医疗保险争议进行协调处理。

　　(五)对基本医疗保险政策、规定落实情况进行监督、检查。

　　第六条

　　区人事劳动和社会保障局所属的社会保险管理处具体负责基本医疗保险的日常工作。其主要职责是：

　　(一)负责基本医疗保险基金的筹集、支付及管理。

　　(二)负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时收集、填报各类财务、统计报表。

　　(三)负责确定定点医疗机构和定点零售药店并与之签订医疗保险服务合同。

　　(四)受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的咨询事宜，为参保单位及职工提供相关服务和指导。

　　(五)做好相应的配套管理办法的实施工作。

　　(六)法律、法规规定的其他职能。

　　第七条

　　由区人事劳动和社会保障局牵头，成立由卫生、财政、医药部门组成的基本医疗保险专家委员会，实行办公会议制度，其主要职责是：对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务;对基本医疗保险的医、患、保之间发生的相关争议提出意见和建议。

　　第八条

　　各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店应建立基本医疗保险管理机构或配备专、兼职工作人员，加强对基本医疗保险工作的管理和服务。

　　第三章基金筹集和管理

　　第九条

　　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。基本医疗保险基金由参保单位和在职职工个人共同缴纳。

　　第十条

　　职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，参保单位缴纳的基本医疗费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。参保单位缴费为在职职工上年度工资总额的6%;在职职工缴费率为本人工资收入的2%。

　　随着经济发展和职工工资收入的提高，可依据有关规定适当调整单位及个人的缴费率。

　　退休人员单位、个人均不缴纳基本医疗保险费。

　　第十一条

　　参保单位须于每年3年31日以前向医疗保险经办机构如实申报上年度在职职工工资总额。在职职工上年度工资收入低于当地上年度职工平均工资60%的，以我市上年度职工平均工资的60%为基数计算缴纳基本医疗保险费;在职职工上半年度工资收入高于当地上年度职工平均工资300%的，以我市上半年度职工平均工资的300%为基数计算缴纳基本医疗保险费。

　　第十二条

　　领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由区社会保险管理处以我市上年度职工平均工资的60%为基数计算，从征缴的失业保险金中直接划转(包括单位缴费的6%和个人缴费的2%)。

　　第十三条

　　新建单位当年单位和个人缴纳的基本医疗保险费均以我市上年度职工平均工资为基数计算。

　　第十四条

　　参保单位因职工调动等情况发生人员增减变化时，须于当月25日前到区社会保险管理处核定人员变动后的缴纳基本医疗保险费的基数和缴费金额。

　　第十五条

　　参保单位破产或撤销时，应按当地退休人员人均医疗费为退休人员一次性交纳10年的基本医疗保险费，参保单位破产后，未能一次性缴清其退休人员10年基本医疗保险费的，不能享受基本医疗保险待遇。实施破产的单位从破产清偿费用中列支，撤销单位从资产变卖费用中列支，由当地医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。

　　第十六条

　　基本医疗保险基金由单位缴纳部分按以下渠道列出：

　　(一)区财政金额供给的事业单位的基本医疗保险费由区财政安排;

　　(二)乡、办事处财政全供给单位的基本医疗保险费由区财政安排;

　　(三)差额预算管理事业单位及自收自支事业单位的基本医疗保险费从事业收入和经营收入中提取的医疗基金中列支;

　　(四)企业在职职工和退休人员的基本医疗保险费分别从福利费或劳保费中列支。

　　第十七条

　　参保单位和职工个人的基本医疗保险费由参保单位统一于每月25日前向区社会保险管理处缴纳，可采取参保单位直接缴纳也可采取银行代扣代缴的方式。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由参保单位从职工工资中代扣代缴。

　　第十八条

　　基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

　　第十九条

　　基本医疗保险基金的银行计息按以下办法执行：

　　(一)当年筹集的部分，按活期存款利率计算;

　　(二)上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息;

　　(三)存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第二十条

　　参保单位应定期向职工公布基本医疗保险费缴纳情况，自觉接受工会和职工的监督。

　　第二十一条

　　区人事劳动和社会保障局和区财政局应当加强对医疗保险基金的监督管理，定期检查区社会保险管理处的基金筹集、管理和支付情况。区审计局应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行审计。

　　第二十二条

　　区政府设立由区人事劳动和社会保障局牵头、有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构、定点零售药店的社会监督，实行年度社会评议制定。

　　第二十三条

　　区社会保险管理处应当定期向区人事劳动和社会保障局、财政局和医疗保险基金监督委员会报告基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。

　　第四章个人医疗帐户的建立和使用

　　第二十四条

　　区社会保险管理处应当为参加基本医疗保险的每个职工每人建立一个基本医疗保险帐户。其个人帐户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的基本医疗保险的一部分构成，由区社会保险管理处统一管理，按月划入。参保单位缴纳基本医疗保险费的30%应按月划入个人基本医疗帐户。其划入比例为：(一)45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的1%划入(二)45周岁以上(含45周岁)的在职职工以个人缴费基数的1.2%划入;(三)退休人员按本单位上年度在职职工平均缴费工资的3.3%划入。

　　第二十五条

　　职工年龄到达45周岁后，由各单位每月25日之前到区社会保险管理处办理个人帐户划入比例变更手续。区社会保险管理处为其变更个人医疗帐户划入比例。

　　第二十六条

　　职工办理退休手续后，参保单位应于当月25日前到区社会保险管理处办理医疗保险变更手续。参保人员从办理变更手续的次月起，享受退休人员医疗保险待遇。

　　第二十七条

　　职工流动时，其基本医疗保险的个人医疗帐户金额随着劳动关系的变更而转移。

　　第二十八条

　　个人医疗帐户金额主要用于定点医疗机构门诊医疗和定点零售药店购药，，也可用于住院医疗的个人自付部分。个人医疗帐户本金和储蓄利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用;无继承人的归入社会基本医疗统筹基金。

　　第五章统筹基金的建立和支付

　　第二十九条

　　基本医疗保险的统筹基金由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分后构成，由区社会保险管理处统一管理。

　　第三十条

　　基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费，具体办法另行制定。

　　第三十一条

　　基本医疗保险统筹基金的起付标准为当地上年度在职职工平均工资的10%，起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上的医疗费用，除个人应按规定比例负担之外，主要从统筹基金中支付，但一个缴费年度内，年累计计算不得超过当地上年度职工平均工资的4倍。个人自付比例根据就诊医疗机构级别，按下列规定执行：

　　三级医疗机构

　　二级医疗机构

　　其他医疗机构

　　在职职工个人自付比例

　　退休退职人员个人自付比例

　　在职职工个人自付比例

　　退休退职人员个人自付比例

　　在职职工个人自付比例

　　退休退职人员个人自付比例

　　25%

　　20%

　　20%

　　15%

　　15%

　　10%

　　一个缴费年度内(每年7月1日至次年6月30日)，两次以上住院的，从第二次起，起付线按本年度起付标准的50%执行。

　　第三十二条

　　职工住院治疗确需使用《基本医疗保险药品目录》规定的乙类药品的，由个人先按规定自付20%比例，其余部分按住院费用支付办法执行。职工住院治疗实施特殊检查和特殊治疗的费用支付办法另行制定。

　　第三十三条

　　职工因病情需在我市转区定点医疗机构之外的医疗机构住院治疗或转外地住院治疗的，应由二级甲等以上定点医疗机构提出转院理由，报区社会保险管理处批准。其住院医疗费个人自付部分按本办法第三十一条规定比例再增加10%。

　　第三十四条

　　职工外出期间因突发性疾病确需急诊住院医疗的，应在当地医疗保险定点医疗机构或就近公立医疗机构就诊，其急诊住院的医疗费用，由职工所在单位凭有关证明及职工就诊医疗机构提供的有关医疗资料、出院证明书、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按照我区职工住院医疗有关规定结算医疗费。

　　第三十五条

　　退休、退职人员居住在我区及山阳区之外的，行动不便无法在定点医疗机构就医、定点零售药店购药和因工作需要驻我市(四城区)外工作一年以上的在职职工在居住地就医、购药时，由本人向区社会保险管理处写出申请，经批准后，方可在其居住地就医、购药，其医疗费结算办法按我区基本医疗保险有关规定执行。

　　第三十六条

　　职工发生工伤(含职业病)、女职工生育所需医疗费用，不属基本医疗保险范围，按有关规定执行。

　　第六章医疗服务管理和医疗保险费结算办法

　　第三十七条

　　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。职工可在各定点医疗机构自愿选择就医，也可自行到各定点零售药店购药。

　　第三十八条

　　区人事劳动和社会保障局会同有关部门，根据国家和省、市制定的基本医疗服务范围、标准和医疗费用结算办法，基本医疗保险用药范围，诊疗项目、医疗服务设施标准的管理办法，制定实施办法，并组织监督实施。

　　第三十九条

　　区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定，对定点医疗机构和定点零售药店进行资格认定，核发资格证书;区社会保险管理处根据中西医并举，兼顾专科与综合，方便参保职工就医的原则统筹确定，向社会公布，供参保人员选择，并与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务合同，明确责任、权利和义务。

　　第四十条

　　基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险政策规定，建立健全内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。对门诊医疗和持处方购药的职工，应先验证后处置。

　　第四十一条

　　在定点医疗机构和定点零售药店进行门诊和购药的，职工应持本人的《职工医疗保险手册》和医疗保险结算卡，医疗及医疗费用可通过医疗保险结算卡结算;确需住院治疗的，应先支付个人负担的医疗费用，其基本医疗统筹基金支付部分，由定点医疗机构凭职工住院病历、医疗费用有效收据、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构审核结算。

　　第四十二条

　　定点医疗机构引进新技术、新项目用于基本医疗保险诊疗的，应向区人事劳动和社会保障局申请，经区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定核准后供参保职工医疗使用。

　　第四十三条

　　区人事劳动和社会保障局对定点医疗机构、定点零售药店实行年度审验制度，对社会评议和年度审验不合格的定点医疗机构和定点零售药店，可取消其定点资格。

　　第七章处罚与奖励

　　第四十四条

　　任何单位和个人都不得挤占挪用基本医疗保险基金，或用基本医疗保险基金作抵押、担保，违者将追究有关人员的行政、经济和法律责任。

　　第四十五条

　　医社会保险管理处工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由区人事劳动和社会保障局追回流失的基本医疗保险费，并给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十六条

　　应参加而不参加或不按时足额缴纳基本医疗保险费用的参保单位，由区人事劳动和社会保障局依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定给予以处理。

　　第四十七条

　　区人事劳动和社会保障局会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的个人和单位依据有关法律、法规进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担;属单位责任的，由单位承担。

　　第四十八条

　　参保单位有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任：

　　(一)将不属于职工基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，冒名领取医疗保险社会统筹基金的;

　　(二)不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工缴费工资的;

　　(三)无正当理由不按时足额缴纳职工基本医疗保险费，由医疗保险经办机构按规定冻结从统筹基金中向该单位的职工支付医疗费，因此造成职工基本医疗保险待遇不能落实的;

　　(四)不按规定办理在职转退休，而引起医疗费纠纷的;

　　(五)违反职工基本医疗保险规定的其他一切弄虚作假行为。

　　第四十九条

　　职工有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予相应处理。违法者，移交司法部门处理：

　　(一)将本人医疗保险证件转借他人就诊的;

　　(二)开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的;

　　(三)因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的;

　　(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，授意医护、售药人员作假的;

　　(五)利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店开除药品进行非法倒卖的;

　　(六)其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为的。

　　第五十条

　　定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，取消定点资格：

　　(一)对职工基本医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的;

　　(二)不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，分散收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的;

　　(三)不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，放宽入院标准，造成病人二次返院，滥用大型检查设备、重复检查的;

　　(四)不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的;

　　(五)接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的;

　　(六)违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药(急性病出院带药量不超过7天，慢性病不超过15天)，开过时或超前日期处方的;

　　(七)利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将职工基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的;

　　(八)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的;

　　(九)其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。

　　第八章附则

　　第五十一条

　　职工现有医疗消费水平较高、有经济支付能力的行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险的保险费在单位工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支;福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准列入成本。

　　第五十二条

　　离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

　　第五十三条

　　经批准退职并按月领退职生活费的人员，其基本医疗保险比照退休人员管理。

　　第五十四条

　　对因突发性、流行性疾病和严重自然灾害等不可抗拒的因素，造成的大范围急、重、危病人抢救的医疗费用，以及国家规定的甲类传染病所发生的医疗费用，由政府综合协调解决。

　　第五十五条

　　本办法执行中的具体应用问题由区人事劳动和社会保障局负责解释。

　　第五十六条

　　本办法自20**年1月1日起施行。本办法实施前制定的有关医疗保险和医疗管理的政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

篇4：煤矿企业农民工医疗保险管理办法

摘要在随机选取的1500名煤矿农民工中开展问卷调查，汇总分析调查结果，为健全煤矿农民工的医疗保险管理制度提供建议。

关键词煤矿企业；农民工

医疗保险管理农民工医疗保险问题属于医疗领域内的热点问题之一。煤矿企业的农民工医疗保险既具有农民工医疗保险的共性，由于其行业特点，又具有不同于其他行业农民工医疗保险的特殊性。华亭煤业集团公司的农民工享有企业内部统筹的医疗保障。目前，占企业职工总人数20%的农民工尽管享受到了医疗保险这项福利，但是农民工医疗保险管理办法在运行过程中仍存在诸多问题。

1对象与方法

1.1对象

调查对象涉及到华亭煤业公司的三个城区煤矿东峡煤矿、砚北煤矿和陈家沟煤矿的1500名农民工，发放调查表1500份，收回有效调查表1402份，回收率为93.47%。其中男性职工1200人，占比85.59%，女性202人，占比14.41%。

1.2方法

（1）问卷设计：查阅国内有关文献资料，结合华煤公司实际情况，自行设计调查问卷。调查问卷分三部分：第一部分为农民工的基本情况；第二部分为被调查农民工医疗保险现状，采用单项选择的方式；第三部分为医疗保险管理办法有待改进的地方及如何更好地保障农民工的医疗需求提出建议，采用简要回答的方式。（2）数据处理：将收回的1402份问卷在同一时间采用E*cel录入数据，建立原始数据库，进行逻辑检错。数据采用SPSS13.0软件进行统计分析。2调查结果调查结果显示：63.27%的农民工参加了新农合；64.76%的农民工参加企业医疗保险；59.13%的农民工既参加新农合，又参加企业医疗保险；35.24%的农民工对企业医疗保险有质疑，他们担心将来劳动合同到期，单位补助的那一部分资金是否可以返还给他们；36.73%的农民工对企业医疗保险和新农合都持无所谓态度，认为他们年轻，身体没什么问题，不介意医疗是否有保障；64.76%的农民工希望他们参加企业医疗保险以后，享受和城镇职工一样的保障。

3存在问题及措施

3.1存在问题

（1）重复参保，加重经济负担分析以上数据，农民工重复参保比例为59.13%。目前农民工医疗保险统筹层次低，没有建立全国统一的医疗保险体系，新农合和企业医疗没有有效地衔接，导致农民工重复参保，增加了他们的心理及经济负担。新农合是以户为单位核发医疗证，参保成员每人每年按大约120元的标准进行缴费。企业医疗办法是让农民工按本人工资收入的2%缴费。以月平均工资为4000元计算，月缴费基数为80元。一个农民工一年的缴费金额大约为1000多元，加上其他家庭成员的医疗缴费，这笔支出增加了农民工家庭的经济负担。因为新农合和企业内部医疗没有衔接，所以异地交费、诊疗和诊疗费用的报销存在很大的困难。农民工医疗观念比较落后，一般的小病基本上不去医院，支出的诊疗费用很少。通过对100名煤矿农民工的走访调查，他们的诊疗费用每年平均不到100元。这些农民工认为一年的医疗费用比缴费少，参保不划算。同时以“人人为我，我为人人”为宗旨、应对大病治疗的统筹基金，对年轻力壮的农民工来说，很少用到。新农合因其缴费水平较低，在城镇化的大背景下，还无法完全满足农民工家庭的医疗需求。于是他们对参加各种医疗保险产生了质疑、排斥和抵触情绪，从而自愿放弃参保，届时会影响他们的合法权益。（2）缺乏统一机制，加重企业负担当前，国家对煤矿企业农民工的医疗保障，没有统一的有效机制，加上过分强调企业的缴费责任的问题[1]。这种现状大大增加了企业的运营成本和负担。以煤业集团六千多名农民工为例，为每个农民工办理医疗证和医疗卡的保守资金为三万元人民币，成本较高。农民工离开煤矿后，仅在企业内部有效的医疗证和医疗卡将全部作废，造成资源的浪费。特别是企业承担了农民工工资总额6%的缴费责任，增加了企业的经济负担，也影响了企业支持农民工参加企业医保的积极性。

3.2措施

煤矿是一个高污染的特殊行业，煤尘和高强度的工作对农民工的危害相对大一些。煤矿农民工平均年龄在30岁左右，当下没有什么大病，但不能保证将来不会生病。如果现在认识不到这个问题，不给他们的身体增加一份医疗健康保障，那么将来他们用什么方式来解决“看病难，看病贵”的问题？又去哪里找一份医疗保障来解决他们的医疗需求？（1）普及医疗保障知识，提高认识对农民工及时普及国家对职工基本医疗保险的政策及法规是非常有必要的。要充分利用各种媒体，大力宣传医疗保险是农民工应该享受的一种权益，一种保障。改变他们观念相对滞后、医疗保障意识薄弱的现状。强化农民工对医疗保险的正确认识，未雨绸缪，为自己的身心健康建立一份切实可行的医疗保障。（2）完善农民工新农合体系，健全机制当前学术界对农民工医疗保障机制大体上有五种思路，通过学习、探究，笔者认为杨立雄教授提出的建议适合煤矿企业农民工，将农民工返回到农村医疗保障体系[2]。对煤矿企业的农民工进行多渠道的参保模式，容易产生繁杂局面，导致农民工重复参保，对农民工造成经济及心理负担。农民工不断地在不同的企业参保退保，却始终没有一种可靠的医疗保险体系来保障他们的终身和终生的医疗需求。要杜绝这种现象，只有将农民工医疗保险纳入新农合，建立全国统一的医疗保险制度。目前对于农民工医疗保险衔接还没有具体办法可以借鉴[3]。既然目前新农合和企业医疗管理办法衔接不了，联系不了，就应该采用最简单的模式，简化所有的程序，减少各种影响因素，尽快给予游离于各种医疗保险模式之中的农民工一个清晰统一的医疗保障。保证农民工不再重复参保，保障他们的合法权益，减轻农民工和企业的负担。20**年7月21日，人社部公布了31个省份基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算地区和定点医疗机构开通情况。此好消息，给农民工异地就医吃了定心丸。通过改进新型农村合作医疗制度来改善农民工医疗保险的实施效果[4]，能够使农民工在年轻力壮、低疾病风险时统一在户籍所在地缴纳保险费用，新农合保险关系不会因为农民工外出打工而中止。在农民工年龄大、处于高疾病风险时一直有新农合保障他们的医疗需求。把农民工医疗纳入新农合也不会增加企业负担。有专家建议，要加强企业的社会责任感，让企业为农民工缴纳基本医疗保险，以保障农民工享有医疗保险。可是农民工在城市务工是流动的，受城市高房价和高消费的影响，大部分农民工最终还是要回到户籍所在地去。即使企业使用洪荒之力，为他们缴纳了医疗保险，流动性注定了农民工将来一定要退保，这部分资金无法转入他们的新农合帐户，会被农民工在日常生活中消费掉，而不会被他们积存起来，以备年老或疾病时使用。无法保证农民工终身、终生享有医疗保障。根据《人力资源和社会保障部、财政部、国务院国有资产监督管理委员会关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》及国家社会保险参加属地原则，将煤矿企业农民工医疗保险纳入其户籍所在地新农合体系，对解决目前煤矿企业农民工医疗保障的问题具有积极意义：①将煤矿企业农民工医疗保险纳入其户籍所在地新农合，统一了农民工的医疗保障途径。农民工只简单地参加一种保终身、保终生的医疗保险，不再重复参保，减轻了其经济负担，同时会增进他们的幸福感和归属感。②将煤矿企业农民工医疗保险纳入其户籍所在地新农合，减轻了企业负担，企业也能开源节流，整合资源，降低成本。（3）加大政府投入，优惠医保和医疗救助煤矿企业农民工实际的医疗需求与目前针对他们的医疗保障体系不相适应的这种现状不能靠要求强化企业的社会责任感来解决。政府应该与时俱进，加大对农民工医疗保障的投入。设计符合农民工特点的医疗制度，以切合农民工经济实力为基础规定缴费比例，降低起付线，增加报销项目，提高报销比例。政府职能部门必须充分发挥主观能动性，公平、合理、科学、高效地配置医疗资源，让优质医疗资源最大程度地下移到县和乡镇级医院。xxx在十九大报告中提出，要实施乡村振兴战略，坚持农业，农村优先发展。这为年轻时在外务工、年老时回归农村的农民工是一个福音。对新农合制度继续完善起到促进作用。

4结论

煤矿企业农民工医疗保险统一纳入户籍地新农合，将有唯一的、可转移、可折算的医疗保险帐户，避免了重复参保、重复补贴、重复报销。缴费、诊疗、报销会更加及时和高效，更能充分体现公平性。对推动企业经济发展，构建和谐矿区起到积极作用。

【参考文献】

〔1〕傅利.农民工医疗保险实施中的问题与对策研究[D].湖南：湖南大学，20**：18-40.

〔2〕杨立雄.“进城”还是“回乡”？农民工社会保障政策的路径选择[J].湖南师范大学：社会科学学报，20**，33（2）：59-63.

〔3〕邹超.农民工医疗保险的问题及对策研究[D].重庆大学，20**.

〔4〕杜萍.我国农民工医疗保险缺位探究[J].人口与经济，20**（s1）：145-146.

作者：段惠萍 单位：华亭煤业集团东峡煤矿

篇5：俄罗斯、捷克医疗保险考察报告

俄罗斯、捷克医疗保险考察报告

俄罗斯、捷克医疗保险考察报告

20**年6月18日～27日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织的医疗保险考察团一行10人应邀访问了俄罗斯、捷克。期间，分别拜访了全俄保险协会及俄联邦社会保险基金会圣彼得堡分会和捷克经济商会等单位，听取了有关方面负责人关于两国医疗保险制度建立、管理与运行等情况的介绍。现将简要情况报告如下：一、俄罗斯医疗保险基本情况

（一）背景情况

俄罗斯联邦由89个联邦主体组成，包括21个共和国、6个边疆区、49个州、2个联邦直辖市、1个自治州、10个民族自治区。现有人口1.45亿，130多个民族，其中，俄罗斯族占82.95%。主要宗教为东正教。20**年，国内生产总值增长率7.1%，人均115556卢布（约4444美元），人均月工资6828卢布（约263美元）。

苏联时期实行的是全民免费医疗保健制度，医疗费用完全由国家统包，个人不负担医疗费用，经费由国家预算全额拨付。尽管那时的医生人数和病床拥有量均占世界前位，但在高度计划经济体制下，由于医疗费用严重匮乏，致使医疗机构基础条件差，医疗设备落后，医护人员缺乏工作热情，责任心不强，药品和医疗器材浪费严重。普通百姓到医院就诊要长时间排队等候，有疗效的高质量药品不足或根本没有。

（二）改革情况

现行俄罗斯医疗保障制度以法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅。其主要法律依据是1991年6月颁布的《俄罗斯联邦公民医疗保险法》和1996年国家杜马通过的居民强制性医疗保险法。

基本原则：1、强制和自愿医疗保险缴费成为医疗保险的主要资金****；2、职工的强制医疗保险缴费由企业承担，而非就业人员和预算范围内从业人员的强制医疗保险费由预算拨款支付；3、在强制医疗保险范围内规定免费医疗服务的数量和条件，各地依据政府批准的强制医疗保险基本纲要和当地权力机关通过的地方性纲要具体执行；4、医疗保险业务经办由非国有的保险公司承担；5、除了强制医疗保险之外，可以通过企业额外缴费和公民个人缴费实行自愿医疗保险。

设立基金：根据《俄罗斯联邦公民医疗保险法》，设立强制医疗保险基金，其目的是保证俄罗斯公民享有同等的医疗和药品帮助的条件，保障公民享受免费医疗帮助。基金分为两类：1、联邦强制医疗保险基金。其主要作用是以对地区基金拨付补助的形式，对俄罗斯各地区强制医疗保险纲要拨款的条件进行平衡。在近几年联邦基金的支出中，85%左右都是用于对地区基金的补助。2、地区强制医疗保险基金。其主要作用是从财力上保证各地区医疗保险制度的正常运转。

基金1、企业、组织等投保单位缴纳的强制性医疗保险费，费率为本单位工资总额的3.6%，其中0.2%上缴联邦基金，3.4%上缴地方基金。被保险者本人缴纳工资额的1.8%。2、国家预算拨款。主要用于为儿童、没有缴费能力的成年公民、退休金领取者和财政预算范围内就业人员缴纳医疗保险费。3、从事个体劳动和私人经济活动的公民缴纳的强制医疗保险费。

交纳办法：1、以雇主身份出现的各类缴款人，每月交纳一次，即在领取发放工资时交纳；2、各类从事经营活动的公民，根据交纳个人所得税的期限，并按计算个人所得税的收入基数交纳；3、农户、农场、北方少数民族的家族公社，每年交纳一次；4、按合同雇用其他公民的自然人，每月5日前交纳上个月的缴款；5、政权执行机关在每月的25日之前，按不少于有关预算中规定用于该项目的季度资金总额的1/3，拨付用于无工作居民的强制医疗保险的缴款。6、残疾人、退休者创建的企业和组织或残疾人、退休者人数超过50%的企业和组织可免缴强制医疗保险金。

管理体制：1、国家医疗保健管理机关。俄罗斯从改革开始就保留了医疗保健管理机关。虽然法律没有明确规定，但有关资料显示，国家医疗保健管理机关的职能是：履行监督职能，负责制定和实施诸多有针对性的政府纲要。2、医疗保险公司。履行承保人的职能，是不受医疗保健管理机关和医疗机构支配的独立经营主体。与作为投保人的企业和国家管理机关签订医疗保险合同，有权选择能为被保险人提供医疗保健服务的医疗机构，并向医疗机构支付医疗费用。可以代表受保人利益对医疗机构所提供的医疗服务质量进行检查和监督。3、强制医疗保险基金会。俄政府原计划在1992-1993年间完成向医疗保险制度的过渡。由于在地方受阻和医疗保险公司发展缓慢且不平衡，被拖延下来。为了推动强制医疗保险制度的建立，1993年4月通过了《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金会的规定》。强制医疗保险基金会和其分支机构被授权不仅可以同医疗保险公司签订医疗保险合同，而且自己也可以履行承保人的职能，并且在其业务活动中免征收入税，而保险公司却没有这一优惠。其主要职能是负责强制医疗保险基金的筹集、分配和使用，并监督和管理医疗保险公司和医疗机构业务活动。

医疗待遇：俄罗斯在总体上继承了前苏联的免费医疗保健政策，其医疗保险服务范围涵盖了绝大多数常见病的基本药品、诊疗和住院费用。每个参保人在本地区公立医疗机构看病时，只需出示医疗保险卡或告诉其卡号，除个人自付部分药费外，其他医疗费由医疗机构和保险公司结算。此外，政府还鼓励高收入阶层加入自愿性的补充医疗保险，享受强制医疗保险之外更好的药品和诊疗服务，价格随行就市。

（三）实施情况及存在的主要问题

新的全民医疗保险制度的实施，在一定程度上缓解了转轨过程中出现的严重社会问题，特别是使老年人、残疾人、失业人员等社会低收入群体有了基本医疗保障。但是，在实施过程中也存在很多矛盾，与预期目标相比，仍有较大差距。

一是资金不足，其预算中有近15亿美元的缺口。一方面，雇主们总是想方设法地少缴保险费，通过“红包”来发工资，降低缴费基数；地方财政往往因为没钱不缴或少缴医疗保险费，据俄联邦统计委员会资料显示，国家预算为非就业居民缴纳的强制医疗保险费只占企业缴费的31%，而其人口数量却是就业人口的108%。另一方面，由于管理机制和诸多流程上存在缺陷，无论承保人、医疗机构，还是医生都没有更有效率地利用资金的动力，浪费现象、基金被挪用问题时有发生。

二是多头管理，缺乏整体性和规范性。如在国家医疗保健管理机关和强制医疗保险基金会之间，没有明确划分职能和授权，在医疗保险基金会和保险公司之间以及联邦基金会和地方基金会之间的关系也没有理顺，各自为政、互相扯皮的现象屡见不鲜，一定程度上影响了医疗保障事业的健康发展。

三是改革效果不明显，医疗服务质量和普及程度没有改善。医院看病仍需排队。医院的诊断设备和医疗设备不足。医疗保险系统向病人提供的免费药品逐年减少。如果病人需要作大手术，或进行昂贵的长期治疗，就不能指望强制医疗保险了。

二、捷克医疗保险基本情况

捷克共和国于1993年1月1日独立（原与斯洛伐克联合），现有人口1020万，90%以上为捷克族，官方语言为捷克语，主要宗教为天主教。全国现有13个州、76个县，首都布拉格为直辖市，平均工资为19000克朗（约826美元）/月，最低工资为8000克朗（约348美元）/月。

1991年以前，也是实行福利模式的全民医疗保健制度。这种体制耗费国家大量预算资金，在转型后建立的市场经济体制下难以继续维持。在世界银行等国际机构的参与下，开始构建新的医疗保障体系。由于先前已经实现了全民免费医疗，因此，医疗保障制度改革成为涉及面最广、难度最大的改革。

1991年捷克通过医疗保险法，从1993年1月1日起，正式实行全民医疗保险制度。将原由国家全额拨付医疗经费改为由个人、单位和国家三方面共同承担。全民医疗保险分为强制保险和自愿保险两种。每个公民必须参加强制性医疗保险，筹资比例为工资收入的13.5%。其中，雇主缴费为9%，雇员为4.5%。领取养老金者、未成年子女、大中小学生、军人、失业者等，由国家支付医疗保险金。

捷克的医疗保险政策也比较宽松，就医便利，个人负担较轻。实行家庭医生制度，居民可自由选择家庭医生，并形成了由专科医院、社区医院和私人诊所组成的医疗服务网络。药品价格由各方代表谈判确定，药品按分类总有一种属于免费，其他加收一定费用。参保人员就医除药品、牙科、特殊手术等个人需自付一定费用外，个人几乎不用再付钱。因此，滥用现象比较严重。国民年人均就医14次，有的地区高达20次，是欧盟国家平均次数的一倍。医保基金每年支出50亿美元，其中药品费用占四分之一，据估计约有2.5亿美元的药品被白白浪费。

为了解决这些问题，捷克政府采取了一系列措施，如提高个人门诊医药费负担比例，对OTC药品及牙科费用等不予报销。控制医疗机构的总量及床位总数，减少公立医院的医务人员数量，以降低服务成本。降低政府对医疗机构的补贴，逐步实现不再给保险公司、医疗机构资助等。

与此同时，为了保障参保人员的权益，20**年规定每个公民每年需交纳2000克朗（约87美元）作为医疗福利基金，在生病时可以享受有关药品费、处方费、门诊费及住院费用等各项医疗开支的政府补贴。18岁以下的未成年人和社会救济人员可以申请该基金的返还。

根据国家医疗保险法，捷克现有9家医疗保险公司具体经办医疗保险业务，其中最大的一家参保人数占60%。保险公司与专科医院、社区医院和私人诊所签定协议，按有关规定支付医疗费用。支付标准由政府、保险公司、医疗机构、参保人员等各方代表共同商定。20**年加入欧盟后，又成立了国外医疗保险中心，按照欧盟有关法律，代表9家医疗保险公司负责其参保人在欧盟其他国家发生的医疗费用赔付，同时，开展相关业务咨询。

三、两国医疗保险制度对我们的启示

俄罗斯、捷克的医疗保障制度改革有关相同的背景和相拟的政策措施，都在艰难地履行着全民医疗保健的历史承诺。研究和借鉴这些转轨国家的经验教训，有助于我们在下一步的完善城镇医疗保障制度中少走弯路。

（一）低水平起步，逐步建立健全与我国生产力发展水平相适应的医疗保障制度

社会保险的福利刚性特点告诫我们，医疗保险待遇水平一旦上去了，很难再降下来，俄罗斯、捷克的历史经验再一次说明了这一点。由于改革前两国已经实行了免费医疗制度，改革后，虽然在筹资机制、管理体制等方面做了重大变革，但在医疗待遇上仍然延续着近乎免费的政策。这种较高的福利待遇允诺，使得人们节约意识谈薄，依赖思想严重，浪费现象普遍，医疗资源利用率降低，加重了两国政府经济负担。20**年，俄罗斯联邦预算卫生经费高达1310亿卢布（约50亿美元），比20**年增长了83%。捷克医疗保险基金连年超支，不足部分由中央政府和地方政府给予补贴，国家对医疗保险的投入年均增长6%。我国是发展中国家，生产力水平不高，地区间社会、经济发展差异较大，基本医疗保障水平一定要坚持适度原则，与国家、单位、个人等各方面的承受能力相适应，不可能太理想化。但同时，应确实体现基本保障的原则，提高医疗服务的可及性。俄罗斯、捷克对医疗保险最基本药品和基本诊疗、手术等实行免费，使得穷人生病也能看得起、治得了，值得我们借鉴。有条件的人，在基本保障之外，可以通过个人自付一定费用或参加补充性医疗保险得到更多更好的医疗服务。目前，在我国要从实际出发，着力推进符合中国国情的、有中国特色的基本医疗保险制度建设，重点解决群众最关心、最迫切、最现实的看病难、看病贵问题，在此基础上，逐步形成以基本医疗保险制度为核心、以其他保障方式为补充的多层次的医疗保障体系。

（二）以渐进方式，加快实现医疗保障制度全覆盖

医疗保障是每个公民的基本权益。从根本上说，国家强制性医疗保险应惠及所有社会成员，虽然实施起来需要一个过程，但时间不能太长。俄罗斯、捷克先后于1991年通过强制性医疗保险法，并在随后的几年内就实行了全民医疗保险。只要是本国公民，必须参加医疗保险，既使是外国公民，只要在当地工作或学习、按规定交纳医疗保险费后，都能享受到一样的医疗保险待遇。东欧剧变后，在经济、社会转型期，在最艰难的时候，两国之所以能够保持社会的相对稳定，全民医疗保险不能不说是发挥了重要作用。我国医疗保险制度改革也是从上世纪九十年代初开始的，适应国有企业改革的需要，医疗保险制度改革首先从城镇职工公费、劳保医疗起步，经过十多年的努力，基本医疗保险覆盖面不断扩大，制度适用范围从国有单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，从城镇从业人员扩大到了农民工，较好地保障了参保人员的基本医疗需要，促进了经济发展和社会稳定。但从总体来说，覆盖面还比较窄，在制度覆盖范围内还有不少困难企业职工及退休人员因为缺乏缴费能力难以参加医疗保险；在制度覆盖范围外，还有相当多的城镇非就业人口没有制度安排。医疗保障制度改革任重而道远。下一步，我们要坚定医疗保障制度改革的方向不动摇，抓紧研究完善城镇医疗保障制度，积极探索符合民意、适合社会各类人群的医疗保障方式，争取早日实现人人享有基本医疗保障的目标。

（三）明确政府责任，抓紧建立和完善医疗保障财政支持机制

建立和实施医疗保障制度，促进人民身体健康是绝大多数国家的社会经济目标之一，虽然扮演的角色不同，发挥的作用不同，但各级政府都在不同程度地承担着相应的责任。俄罗斯、捷克两国政府在全民医疗保险制度建设中发挥了非常重要的作用。特别是对老年人、残疾人、失业人员、学生、儿童等，通过财政预算拨款，由政府帮助其缴费参保，保障了这些人员医疗保障权益的落实，促进了社会安定。目前，在我国医疗保险制度建设中，也非常需要建立积极的财政支持机制。特别是对国有困难企业职工及退休人员，政府应当承担历史责任，帮助解决参保资金，将这部分人员纳入医疗保险统一管理；对社会低保人员、老年人、学生儿童等缺乏缴费能力的人群，国家应当建立财政支持机制，积极引导或帮助其参保，使他们也能分享社会发展成果，促进身心健康，保证社会的和谐稳定发展。

（四）加快立法，促进医疗保障事业健康发展

俄罗斯、捷克的医疗保险制度改革都是立法先行，有力地保障了全民医疗保险制度的强制实施。我国自1998年发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》至今已经8个年头了，在制度安排上，有些规定已经不适应新的形势发展需要；在工作推动中，也缺乏法律的权威性和强制性，一定程度上影响了医疗保险制度改革的顺利进行。随着改革的不断深入，需要加快立法进程，对经过实践证明符合我国国情以及与社会经济发展相适应的医疗保险制度基本框架、基本原则和主要政策，应当以法律的形式固定下来，明确各方的权利与义务，建立有效的医疗保险监督与协调机制，通过相关法律体系的支撑，确保医疗保险制度的强制实行，依法维护广大人民群众的基本医疗保障权益。

考察团团长：曹霞

成员：潘忠弟易洪深吕兴元叶齐招沈焕根

秦晓薇范样改王保明贺湘原

二00六年七月七日

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