20**年病历质控总结
质控科对本年度1月至11月进行了质量检查，检查结果如下：
(一)运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查2~3份，共抽查病历710份、甲级病历643份，占病历总数的90.6%，乙级病历67份，占病历总数的9.4%，无丙级病历，检查结果见下表：
科别
病历数
甲级
甲级百分率
乙级
乙级百分率
丙级
内一科
120
115
95.8%
5
4.2%
0
内二科
120
85
70.8%
35
29.2%
0
外一科
90
82
91.1%
8
8.9%
0
外二科
120
113
94.2%
7
5.8%
0
针灸科
150
142
94.7%
8
5.3%
0
妇产科
90
88
97.8%
2.2%
0
门急诊
20
18
90%
10%
0
主要存在问题：
1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。
2、未及时书写病程记录及入院记录。
3、未严格按医院要求格式排版。
整改要求：
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、严格按医院要求格式书写、排版。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
(二)归档病历：应归档病历4753份，已全部归档。每月每位住院医师抽查3~5份病历，共抽查900份，甲级病历813份，占病历总数的90.3%，乙级病历87份，占病历总数的9.7%，无丙级病历，检查结果见下表：
科别
病历数
甲级
甲级百分率
乙级
乙级百分率
丙级
内一科
150
136
90.7%
14
9.3%
0
内二科
150
132
88%
18
12%
0
外一科
120
109
90.8%
11
9.2%
0
外二科
150
134
89.3%
16
10.7%
0
针灸科
180
163
90.6%
17
9.4%
0
妇产科
120
112
93.3%
8
6.7%
0
门急诊
30
27
90.0%
10%
0
主要存在问题：
1、病案首页漏填操作。
2、女性入院记录缺月经史。
3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。
4、各处入院时间不一致。
5、各项数目及描述，不同地方描述不一致。
6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。
7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记录。
8、中医病历缺少中医类描述及中医分析。
9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。
10、出现大量手写医嘱。
整改要求
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。
3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危急值、病情变化进行分析记录。
4、女性患者入院记录不能缺月经史.
5、认真书病历保证病历中的各数具及描述的一致
6、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多
7、科室组织医护人员学习病历书写规范
8、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
9、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控科
20**-01-06
编辑：www.pmceo.Com篇2：浙大医学院附属医院病历质量控制制度
浙大医学院附属医院病历质量控制制度
一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写要求：
(一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或服务台或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。
(二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。
(三)每次就诊检查，均应填写具体日期。
(四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。
(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。
(六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。
(七)各种特殊有创操作，或有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。
(八)医保、公费、特种病历按相关特殊要求执行。
四、急诊病历书写要求：
(一)急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。
(二)体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：
1.要有全身一般状况及生命体征的记录。
2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。
3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸，瞳孔、颈项反射等记录.
4.心、肺、腹部情况及生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。
5.中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等，
6.急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。
7.女性病人要有月经史、婚育史、避孕情况等记录，必要时请妇产科会诊。
(三)急诊病历每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。
(四)留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。
(五)留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。
(六)因抢救当时来不及记录者，必须认真及时追记。
(七)危重病人必须及时告知家属病情，并发出病危通知书。
(八)尚未取得行医资格证书的医生书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。签名要清楚，并签署全名。
五、住院病历书写要求：
(一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
(二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
(三)病历由实习进修医师书写，须经本院上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习进修医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。
(四)再次入院者应书写再次入院病历。
(五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
(六)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人、术后病人三天内及一级护理病人每天记录一次;二级护理病人2-3天记录一次;三级护理病人4-5天记录一次;重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。手术病人除常规术前谈话外，还应在术后就手术经过、病灶所见、术后治疗措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
(七)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。
(八)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
(九)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。
(十)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
(十一)各种检查报告单应按顺序粘贴。
(十二)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间。死亡病人应及时填写死亡通知单。死亡病人和自动出院病人应及时书写相应讨论记录。
(十三)中医、中西医结合病历按中医、中西医结合要求书写。