篇2：医院医疗器械质量管理制度汇编

　　青岛**医院医疗器械质量管理制度

　　医疗器械临床准入与评价管理制度

　　一、各业务科室根据临床工作需要按年度编报设备计划，10万元以上设备应填写计划论证表，由总务科汇总后，交医疗器械临床使用安全管理委员会讨论，形成年度计划，并由院领导批准后执行。

　　二、购置大型医疗设备，必须先编写可行性报告及大型医疗设备配置申请表，报省卫生厅批准后执行。

　　三、对紧急情况或临床急需的医设备，应由使用科室提出申请，按审批规定，经院领导批准后，优先办理。

　　四、各业务科室不得对外签定订购合同或向厂商承诺购置意向。

　　五、各类设备所需的耗材、配件应做好计划，由总务科审核，报分管领导批准执行。

　　六、对于赠送的医疗设备，必须按程序办理相关手续，并经设备和医疗管理部门审核，经院领导批准后执行。如违反规定，造成的医疗事故或医患纠纷，由当事人承担有关的责任。

　　医疗器械采购制度

　　为认真贯彻执行《医疗器械监督管理条例》、《合同法》等法律、法规和医院的各项质量管理制度，严格把好医疗器械购进质量关，确保依法购进并保证医疗器械产品质量，特制定本制度。

　　一、医疗器械应当由采购部门实行统一采购。临床科室不得自行采购。

　　二、严格坚持“按需进货，择优采购，质量第一”的原则。在采购时应选择合格供货方，对供货方的法定资格，履约能力，质量信誉等应进行调查和评价，并建立合格供货方档案。

　　三、采购应制定计划，并有质量管理机构人员参加，应签订书面采购合同。明确质量条款。采购合同如果不是以书面形式确立的，购销双方应提前签订注明各自质量现任的质量保证协议书。协议书应明确有效期。医疗设备的购进应当有检测、维修和保养条款。

　　四、购进的医疗器械必须有产品注册号、产品包装和标志应符合有关规定。工商、购销合同及进口医疗器械合同上注明质量条款及标准。

　　五、质量管理员应做好首营企业和首营品种的审核工作，审核时应查明以下加盖供方公章的证件、材料，并建立档案：

　　1、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》;

　　2、医疗器械产品注册证书及附件;

　　3、《营业执照》;

　　4、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围;

　　5、销售人员身份证明;

　　六、购进医疗器械产品应开据合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。票据和记录应按规定妥善保管。

　　七、采购医疗器械时不得有下列行为：

　　1、从无《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进医疗器械;

　　2、购进小包装已破损、标识不清的无菌器械;

　　3、购进未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械;

　　八、应及时了解医疗器械的库存结构情况，合理制定业务购进计划，在保证满足市场需求的前提下，避免医疗器械因积压过期失效或滞销造成的损失。

　　医疗器械安装验收制度

　　一、根据《医疗器械监督管理条例》等有关规定，为保证入库医疗器械质量完好，数量准确，特制定本制度;

　　二、验收人员应经过培训，熟悉医疗器械法律及专业知识;

　　三、医疗器械验收应根据《医疗器械监督管理条例》等有关法规的规定办理。对照商品和送货凭证，进行供货单位、产品名称、规格、型号、生产厂家、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、产品注册证号、数量、等的核对。对货单不符、质量异常、包装不牢固、标示模糊等问题，不得入库，并上报质管部门。

　　四、进口医疗器械验收应符合以下规定：进口医疗器械验收，供货单位必须提供加盖供货单位的原印《医疗器械注册证》、《医疗器械产品注册登记表》等的复印件。

　　1、核对进口医疗器械包装、标签、说明书，是否用使用中文;

　　2、标明的产品名称、规格、型号是否与产品注册证书规定一致;

　　3、说明书的适用范围是否符合注册证中规定的适用范围;

　　4、产品商品名的标注是否符合《医疗器械说明书、标签、包装标示管理规定》;

　　5、标签和包装标示是否符合国家、行业标准或注册产品标准的规定。

　　五、验收首购品种应有首批到货同批号的医疗器械出厂质量检验合格报告单。

　　六、外包装上应标明生产许可证号及产品注册证号;包装箱内没有合格证的医疗器械一律不得收货。

　　七、对与验收内容不相符的，验收员有权拒收，填写‘拒收通知单’，对质量有疑问的填写‘质量复检通知单’，报告质管部确认，必要的时候送相关的检测部门进行检测;确认为内在质量不合格的按照不合格医疗器械管理制度进行处理，为外在质量不合格的由质管部通知采购部门与供货单位联系退换货事宜。

　　八、入库商品应先入待验区，待验品未经验收不得取消待验入库，更不得销售。

　　九、入库时注意有效期，一般情况下有效期不足六个月的不得入库。

　　十、经检查不符合质量标准及有疑问的医疗器械，应单独存放，作好标记。并立即书面报告科主任进行处理。未作出决定性处理意见之前，不得取消标记，更不得销售。

　　十一、验收完毕，做好医疗器械入库验收记录。入库验收记录必须记载：验收日期、供货单位、验收数量、品名、规格(型号)、生产厂商、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、产品注册号、质量情况、验收人等。医疗器械入库验收记录必须保存至超过有效期或保质期满后2年。

　　十二、验收工作必须要求及时，尤其是进口设备，必须掌握合同验收与索赔期限，以免因验收不及时造成损失。

　　医疗器械储存管理制度

　　一、医疗器械仓库应相对独立，仓库周围应卫生整洁，无污染，仓库内应干净整洁，门窗严密，地面平整。配备防潮、通风、避光、防尘、防虫、防鼠、调节温湿度以及消防安全等设备设施，做好分区工作。仓库内不得存放非医疗器械产品及无关杂物，无菌医疗器械与一般医疗器械应分区摆放。

　　二、医疗器械仓库应按照规定划分为四个区并按色标管理：合格区——绿色，不合格区、退货区——红色，待验区——黄色。

　　三、仓库内设货位卡，做到卡、货相符。

　　四、医疗机构仓库保管养护员应熟悉医疗机构用医疗器械的质量性能和储存要求，做到医疗器械产品按品种、批次摆放，医疗器械要专库(或专区)存放，医疗器械与非医疗器械分开存放，无菌医疗器械要专库(或专区)摆放，有温度等特殊要求的医疗器械要存放于专用冷库中。

　　五、保管养护员发现有过期失效或包装破损的医疗器械时，应及时清点，做好记录并存放于不合格区，列表上报医疗器械质量管理员，不得私自随意处理。

　　医疗器械出库复核制度

　　1、

　　医疗器械出库，必须凭使用部门申请单。仓库要认真审查申请单，如有问题必须报告科主任。

　　二、医疗器械出库，仓库要把好复核关，必须按出库凭证所列项目，逐项复核品名、规格、型号、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、生产厂商、数量、质量状况等项目。做到数量准确，质量完好，包装牢固。

　　三、医疗器械出库必须遵循“先产先出、近期先出”和按批号逐批发货的原则。出库按领物申请单对实物进行外观质量检查和数量、项目的核对。如发现以下问题要停止发货，上报科主任：

　　1、外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象;2、包装标识模糊不清或脱落;3、过期或失效。

　　四、出库后，如对帐时发现错发，应立即追回或补换、如无法立即解决的，及时与有关部门联系，配合协作，认真处理。

　　五、发货复核完毕，要做好医疗器械出库复核记录。出库复核记录包括：出库日期、领用单位、品名、规格(型号)、数量、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、生产厂商、质量情况、经手人等，记录要按照规定保存至超过有效期或保质期满后2年。

　　效期医疗器械管理制度

　　一、为合理控制医疗器械的储存管理，防止医疗器械的过期失效，减少医院的经济损失，保障医疗器械的使用安全，特制定本制度。

　　二、标明有效期的器械，验收员要核对医疗器械的有效期是否与验收凭证一致;验收凭证上没有注明的，验收员要注明。

　　三、保管员在接到入库清单后，应根据单上注明的效期，逐一对商品进行核实，如发现实物效期与入库单效期不符时，要及时通知验收员核实;入库后，效期产品单独存放，按照效期远近依次存放。

　　四、在医疗器械保管过程中，要经常注意有效期限，随时检查，发货时要严格执行“先产先出”、“近期先出”、“按照批号发货”原则问题，防止过期失效。

　　五、医院规定，距离有效期差6个月的医疗器械定为近效期医疗器械，对近效期医疗器械仓库每月应填写医疗器械近效期催销报表，通知相关部门尽快处理。

　　六、过期失效医疗器械报废时，要按照不合格医疗器械处理程序和审批权限办理报废手续，并要查清原因，总结经验教训。

　　不合格医疗器械管理制度

　　为了严格控制与管理不合格医疗器械，严格把关不合格医疗器械的在进货、入库、出库等各个环节，确保使用者在使用医疗器械的安全有效，特制定本制度。

　　一、凡医疗器械包装、标签，规格、名称、用途及说明书与法定质量标准或有关法律法规不符合的医疗器械，均属不合格医疗器械;

　　二、进货检查验收时发现不合格的医疗器械，必须报经医疗器械管理部、医院相关领导确认，并及时通知采购员与供货单位联系退货事宜;

　　三、医疗器械入库存储过程中，发现不合格的医疗器械时：1、应立即存放于不合格医疗器械区，悬挂红色标志牌(合格品为绿色、待验品为黄色、不合格品为红色);2、查明原因，分清责任;如果是生产环节或运输环节的质量隐患而导致的，及时向供货单位联系，商洽退货或销毁等处理办法;3、上报医疗器械管理部备案，通知财务部拒付或者暂缓支付相关货款;4、与供货商进行质量查询，提出改进建议，协助供货商提供更加优质医疗器械;

　　四、医院仓库储存保管或养护不当而导致的不合格医疗器械，必须认真排查此类型及其它类型医疗器械有无受到影响，分析原因，总结经验，吸取教训，并采取有效的防范措施;对造成严重经济损失的，报请院领导处理;

　　五、在出库过程中发现不合格医疗器械，应立即停止发货;同时，按出库记录追回不合格医疗器械，并将不合格医疗器械移放于不合格医疗器械区，悬挂红色标志牌;

　　六、上级药监部门抽查、检验判定为不合格医疗器械时，或药监、药检部门公告、发文、通知查处发现的不合格医疗器械时，应立即停止出库;同时，按出库记录追回不合格医疗器械，并将不合格医疗器械移入不合格医疗器械区，悬挂红色标志牌，等待进一步处理;

　　七、对不合格医疗器械按规定进行报损和销毁时，由仓库保管员定期列出清单，填写“销毁医疗器械报告”(附销毁产品的清单)，经医疗器械管理部、医院分管院长审批和有关部门核对签字后，由医疗器械管理部组织人员进行销毁，销毁过程应做记录;特殊管理的不合格医疗器械的销毁应报告药监、卫生部门，办理销毁审批手续进行监毁。

　　医疗器械不良事件报告制度

　　一、为促进医疗器械的合理使用，保证其安全性和有效性。根据《医疗器械使用监督管理办法》、《医疗器械监督管理条例》等有关法律法规，特制定本制度。

　　二、根据使用中对人体产生损伤的可能性、对医疗效果的影响，医疗器械使用状态可分为接触或进入人体器械和非接触人体器械，具体如下：

　　接触或进入人体器械，如有源器械失控后造成的损伤程度分为：轻度损伤、损伤、严重损伤。

　　非接触人体器械对医疗效果的影响，其程度分为：基本不影响、有间接影响、有重要影响。

　　医疗器械种类、品种繁多，对人体引起不良反应的影响因素程度不尽一致，一般有：A、医疗器械的质量因素;B、操作技术因素;C、被医疗患者的体质因素或其他因素，如是否使用其他药物、有毒物品及其他致敏因素。所以，如果出现医疗器械使用后的不良反应，必须认真调查、分析、核实，必要时经有关技术监督管理部门检查、验证确定。

　　三、质量管理部负责收集、分析、整理、上报企业的产品不良事件信息。

　　四、有关部门应注意收集正在使用的产品不良事件信息，填报不良事件报告表，及时通过网络上报黄岛区食品药品监督局。

　　五、应重点收集首营品种的不良事件信息并及时反馈。

　　医疗器械维修保养工作制度

　　一、凡属科室使用的医疗器械发生故障，出现异常现象不能进行正常工作时，需要修理，应及时通知总务科修理。

　　二、修理人员必须定期到各科室了解各种仪器使用和保管情况，发现问题及时处理维修。

　　三、凡需修理的医疗仪器修复后，必须详细记录，分析发生故障的原因，加强保养，总结经验，不断改善维修工作。

　　四、维修人员必须明确职责和分工，加强业务技能的学习，提高技术水平，及时保质、保量地做好医疗仪器和器械的维修、验收、安装、施工、设计等工作。

　　五、医疗器械发生故障由于本院条件所限无力维修时，应报请器械科领导和院领导批准由维修组对外统一联系，而后办理一切手续(特殊情况除外)。

　　六、维修人员定期下科室对贵重仪器进行安全检查。检查内容包括：操作人员是否按操作规程进行操作，设备的防护是否符合要求，计量是否符合国家规定以及设备的维修保养情况。

　　医疗仪器使用管理规定

　　一、凡有医疗设备的科室，要逐步建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。

　　二、新进仪器设备在使用前要由器械科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的人员指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以防接错电路，造成损坏。

　　三、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。

　　四、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请总务科协助，严禁带故障、超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者报总务科处理。

　　五、仪器设备(包括主机、附件、说明书)一定保持完整无缺，即使破损零部件，未经总务科检验亦不得任意丢弃。

　　六、仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务科及总务科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。

　　1.一般事故：未按操作规程操作，造成1万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。

　　2.责任事故：未按操作规程操作，造成1万元以上仪器损坏而不能修复者，按责任事故处理。

　　3.重大事故：因工作责任心不强、玩忽职守造成1万元以上仪器损坏而不能修复者，或虽能修复但设备事故损失费(设备修复费+停机损失费)在1万元以上者，按重大责任事故处理。

　　4.无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析会由总务科组织使用、维修等有关人员参加;重大事故分析会由院领导主持。

　　5.事故分析会的主要内容是对事故原则、事故责任进行分析，总结经验教训以及制订防范措施，要做到：事故原因不明、责任不清不放过;事故责任者不受教育不放过;防范措施不落实不放过。

　　七、仪器经过验收合格发给使用科室后，要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产，应专管公用，任何人不准以任何借口作为私有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当，仪器未有充分发挥作用的，总务科有权报告院长收回。

　　八、各科室所使用的医疗器械发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。

　　九、贵重仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可收管。

　　十、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由总务科建立档案。各科需用时，应办理借阅手续。总务科和有关科室，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。

　　十一、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检查，以确保安全。

　　医疗器械正常破损报废制度

　　一、凡符合以下报废条件的不能用于临床使用的医疗设备，应予以报废。

　　1、经检测，维修后技术性能仍无法达到临床应用基本要求。

　　2、仪器设备老化，技术性能落后，超过使用年限。

　　3、严重污染环境，危害患者或工作人员安全及健康，改造费用昂贵的。

　　4、虽可以修复，但维修费用过大，已不值得修理的。

　　5、计量器具按“计量器具管理制度”规定，已无法满足计量基本标准的要求。

　　6、凡是国家明文禁止使用的医疗器械及相关的设备

　　二、申请报废医疗器械，由使用部门提出，总务科登记，经医疗器械临床使用安全管理委员会同意。

　　三、待报废医疗(含教学、科研)设备在未批复前应妥善保管，已批准的报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下，折价入账，入库保管，合理利用。

　　四、经批准报废的医疗器械，使用部门和个人不得自行处理，一律交回总务科统一处理。如有违反者应予追查，并交主管部门处理。

　　一次性使用无菌医疗器械管理制度

　　根据国务院《医疗器械监督管理条例》、国家管理局《一次性无菌使用医疗器械监督管理办法》规定，特制定本制度。

　　一、“一次性使用无菌医疗器械”指无菌、无热源、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。

　　二、为加强一次性使用无菌医疗器械的管理，保证产品的安全、有效，依据《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定本制度。

　　三、所购的无菌医疗器械，根据不同经销商、不同厂商的不同产品，应验明：生产企业：营业执照、税务登记、《医疗器械生产许可证》、《产品注册证》、《产品合格证》或《卫生许可证》、计量合格证、产品检验报告、法人委托授权书、销售人员身份证。经营企业：营业执照、税务登记、《医疗器械经营企业许可证》、法人委托授权书、销售人员身份证及提供生产企业的全部有效证件。验证合格后方可按《出入库管理制度》验收入库。

　　四、外包装不合格，小包装破损，标识不清，过期淘汰的无菌器械，一律作不合格产品，不准入库。

　　五、验收入库的物资必须按品名、规格型号、数量、价格、生产批号、灭菌批号、产品有效期、制造商和经销商名称及购入时间进行登记，并及时按医院感染管理要求做好各项工作。

　　六、做好厂、商家资格证件记录工作，做好所有产品的证件记录和保管工作，备查。

　　七、一次性无菌医疗器械不得重复使用。

　　八、使用时若发生热反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和医疗器械采购部门。

　　九、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

　　十、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

　　十一、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

　　卫生和人员健康状况管理制度

　　一、为保证医疗器械质量，创造一个有利器械质量管理的优良工作环境，保证职工身体健康，依据《医疗器械监督管理条例》等的规定，特制定本制度。

　　二、仓库、使用场所应明亮，地面整洁，无垃圾，无污水，无污染物。

　　三、办公室地面、桌面等每天清洁，每周进行彻底清洁。

　　四、仓库环境整洁、地面平整，门窗严密牢固，物流畅通有序。并有安全防火、防虫、防鼠设施，无粉尘、无污染源。

　　五、在岗员工个人卫生整洁，精神饱满。

　　六、每年组织一次健康检查。单位分管医疗器械质量的负责人、质管人员、验收、保管、养护、复核等直接接触医疗器械的人员必须进行健康检查。其中验收员、养护员必须有视力的体检。

　　七、按照规定的体检项目进行检查，不得有漏检行为或找人替检行为，一经发现，医院将严肃处理。

　　八、经体检的员工，如患有精神病、传染病、化脓性皮肤病的患者，立即调离直接接触医疗器械的岗位，待身体恢复健康并经检查合格后，方可工作。

　　九、建立员工健康档案，档案至少保存至职工离开原岗位后一年。

　　质管人员培训制度

　　一、为了提高职工的质量教育，业务水平，更好的为病员服务，根据《医疗器械监督管理条例》等的规定，特制定本制度。

　　二、质量管理、验收、保管、养护、使用等的工作的人员，必须经过培训，考试合格方可上岗。

　　三、总务科负责组织医院的员工质量教育、培训和考核工作。

　　四、总务科根据医院制定的年度培训计划合理安排全年的质量教育、培训及考核工作，建立职工质量教育培训档案。

　　五、医院职工质量知识学习，以医院定期组织集中学习和自学方式为主。根据培训的内容不同选择笔试、口试、现场操作等考核方式。

篇3：区人民医院医疗质量管理考核工作方案

　　原州区人民医院

　　医疗质量管理考核工作方案

　　一、目的：

　　通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和医疗安全，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。

　　二、目标：

　　逐步推进全面的质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量逐步提高，并最终达到国家二级甲等医院标准。

　　三、调整和完善医疗质量监控管理组织

　　(一)调整医疗质量管理委员会(人员组成见附表一)

　　(二)医疗质量管理委员会成员由院长、业务院长、职能部门负责人及临床医技科室负责人及学科带头人组成，组织对全院医疗质量进行管理和监控。

　　四、建立医疗质量检查考核长效机制

　　(一)院长医疗质量查房：一次/季;

　　(二)业务院长一次/2月：制定检查内容，对医疗质量进行有针对性的重点检查;

　　(三)医教科单独或配合业务院长进行每月一次质量督导;

　　(四)医教科组织临床科室主任一级交叉质控：一次/2月;

　　(五)医疗质量管理委员会每季召开一次质量总结分析会，评价医疗质量、调查分析医疗缺陷原因以及制定整改措施。

　　五、强化医务人员培训教育

　　(一)科室业务学习：每月≥一次;

　　(二)全院业务培训，每半年≥一次;

　　(三)恢复和规范年轻住院医师院内轮转制度，加强对年轻医师的培养。

　　六、重点督导落实核心医疗管理制度

　　(一)首诊负责制度

　　(二)三级医师负责制度

　　(三)危重病人抢救制度

　　(四)病历书写制度

　　(五)术前讨论制度

　　(六)交接班制度

　　(七)会诊制度

　　(八)疑难危重病例讨论制度

　　(九)死亡病例讨论制度

　　(十)查对制度

　　(十一)手术分级管理制度

　　(十二)分级护理制度

　　(十三)临床用血审核制度

　　(十四)手术安全核查制度

　　(十五)医患沟通制度等

　　七、建立完善的医疗质量评价和反馈机制、严格按照《医院管理制度汇编》落实医疗管理奖惩规定

　　(一)现场反馈和处理;

　　(二)每月通报;

　　(三)每月一次科主任医疗例会;

　　(四)每季度一次医师大会;

　　(五)每月奖惩兑现;

　　(六)惩罚按照医院有关规定执行。

　　八、制定医疗质量考评标准，严格进行考评(考评标准见附表二)。

　　原州区人民医院

　　二○一一年一月

篇4：乡镇医疗质量管理工作总结范本

　　20**年乡镇医疗质量管理工作总结范本

　　乡镇医疗质量管理工作总结范本

　　今年，今年为了把医疗质量真正摆上医院管理的核心地位。继续完善和进一步落实医院各项规章制度的同时，制定了湟中县第二人民医院医疗质量管理规范》进一步建立健全医院、科室、个人三级质量控制网络，调整和充实质控和业务管理机构，加强了医院的质量管理，形成了全院上下同把质量关，同抓质量管理的良好局面，避免了严重差错事故的发生。二是坚持以两种效益为保障。一方面要求医务人员具有高度的服务意识，不要有以“救命恩人”自居的思想，要有视病人为“衣食父母”观念，全力搞好以病人为中心的服务工作。另一方面要求行政工勤人员不要有“低人一等”思想意识，要有为临床一线服务就是为病人服务的胸怀，牢固树立全院一盘棋，当好主人翁的思想。全院范围内正确处理好了两种效益的关系，收到较好的效果。三是一切服务以病人满意为标准。定期征求病人及群众意见，继续聘请社会监督员，针对群众提出的热点难点问题，结合医院实际，认真加以研究和解决。参加医药招标采购，降低成本，减少损耗，提高效益，病人住院天数仅为4天，减轻了病人负担。检查、诊疗过程中坚持合理检查、合理用药、合理收费，维护了病人的权益。门急诊工作中，积极探索调整诊疗流程，规范导诊服务，基本缓解了三长一短”难题。院务公开方面实行病人选择医生，住院费用清单制，药品及检查项目费用公示制，保护病人知情权，尊重病人选择。开展“以病人为中心，以质量为核心，让病人明明白白看病”争创百姓放心医院活动，赢得了病人的信赖。四是强化质量管理和综合管理。开展以“优质、高效、低耗”为主的卫生管理年”第二主题活动。按照“二甲”医院质量体系和考核内容保持了医院季度考核、月考核和院领导不定期深入科室的工作制度，基本形成了年终有评比、季度有检查、月月有考核，考核结果与绩效工资挂钩，逐步完善的质量管理机制。全院基础护理合格率达91.3%，三基”考试合格率达1**年内无护理事故发生，健康教育达100%，急救药品、物品完好率为100%。

　　这是**规划的开局之年，回首即将过去的**年。院极富有挑战的一年!

　　人才培养和临医学教育成绩显著开展了彩超、介入治疗两项新业务，白内障晶体植入手术一项;在临床教学方面，全年接受实习生20人，接受基层卫生院医生、护士进修人员4人。为加强医院人才队伍建设和人力资源开发，储备急诊科骨干力量,保持和发扬县级综合性教学医院的优势，参加继续医学教育达56人次;组织院内业务讲课12次，邀请省级医院专家、教授来院查房、讲课、指导手术22次，全年参加学术活动48次;参加学历教育35人。五、硬件建设着有成效为提高医院诊疗水平，最大限度满足不同层次患者的就医需求，改善就医环境，经院领导努力争取，我院门诊楼项目顺利实施，并于年终投入使用。对综合楼墙体进行全面维修，使之与新建门诊楼相协调，从整体上让医院外观焕然一新。3号住宅楼工程也于年内交付使用，从而解决了年轻职工住房困难的问题。对医院库房、13间小平房安装了暖气，从而改善了总务科、药械科、防保科的办公环境，也为单身职工提供了住宿条件。投资10余万元修建了25立方米化粪池一个。年内医院先后投资120余万元购置了丹麦产新型高档数字化彩色多普勒超声诊断系统一套、心电监护仪两台、心电监护、起搏、除颤仪一台、多功能母婴监护仪一台、创伤治疗仪一台、麻醉机一台、急诊科抢救床10张等，使得医院的诊疗水平上了一个新台阶，也为急诊科成立创造了一定的基础条件。六、预防保健工作不断健全今年，坚持对**镇各村卫生工作人员开展每月一次的例会，做到上情下传，下情上报;预防接种工作中，四苗接种率达96%，新生儿乙肝疫苗接种率为98%，顺利完成两次全省糖丸强化工作，接种率达98;发现结核病人24例，转诊18例，进行督导治疗10人。农村新型合作医疗工作开展顺利，**地区参保率达85.9%。

　　一体化管理工作中，按六个统一的要求，促使各村卫生组织迈入了规范化轨道，今年全镇卫生室按一体化管理指定医药公司购进药品170万元，确保了药品质量，降低了虚高药价。为进一步加强妇幼保健工作，防保科同志与村卫生人员紧密协作，摸底、调查、动员孕产妇住院分娩，筛查孕妇651人，高危孕妇49人，全年住院分娩632人，高危住院分娩率达96%，住院分娩率达95.6%;七、医疗服务模式的转变富有成效继续推行“病人选择医生”、“病人选择医疗小组”的服务模式，让病患者通过医院简介、科室简介、医生护士简介等材料了解医院，了解就诊科室及主治大夫，从而选择自己信赖的医护人员进行治疗。坚持医患谈话制度，促进医患沟通，使病人及家属在就诊过程中与医护人员相互协助，有益于病人康复和医护人员工作。建立并完善的三级质量控制体系，使各级质控组织分工明确，相互协作，对医护质量进行指导、监督、改进，激发了医务人员之间的积极性和创造性，服务水平有了明显的提高。同时，也为患者创造了良好的就医环境，保护了患者的选择权和知情权，改善了医患关系和医院形象。八、进一步规范了医疗管理行为和院务公开制度根据卫生部《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》和《青海省规范医疗机构医疗行为的若干规定》，对医院存在的不规范医疗行为做了认真的自查自纠，经认真整改，妥善处理，纠正了不规范的医疗行为，各级领导的政策意识有了明显的提高。

　　同时，加大了院务公开制度，公开的内容涉及职工住房分配、药品采购、人才培养等热点问题以及人事制度改革、分配制度改革等重大决策的出台和实施。公开的方法，除以职代会为主要载体外，以院周会、交班会、座谈会、公示栏等多种形式互补，同时注意发挥社会监督作用，使院务公开逐步走向一个较为完整的运行体系。

　　以卫生厅关于《开展创建“百姓放心医院”活动方案》为依据，以创建文明科室为目标，以提高医护人员整体素质为重点，从教育入手，从患者满意的事情做起，从患者不满意的的地方改起，突出了“一切以病人为中心，以医疗质量为核心”这一主题，坚持纠建并举，坚持把推行“病人选择医生”与行风建设结合起来，解决行风中的热点、难点问题，使我院行业作风建设迈上了一个新的台阶。

　　抓党团组织建设，发挥战斗堡垒作用加强对党团组织的建设是我院精神文明建设的又一重要内容。全院现有党员21名，团员26名，广大

　　员和共青团员是医院建设中的骨干和生力军。他们在医院改革和发展中，认真贯彻党的各项方针政策，自觉增强改革意识、责任意识和大局意识，积极投身于医院的改革和发展事业上来，发挥了党团组织的战斗堡垒作用。十三、抓医院文化建设，促进精神文明建设健康向上的文体活动不仅可以丰富职工的文化生活、陶冶职工情操，增强思想交流，优化整体素质，而且对于激发和造成一种团结向上的协作意识和集体主义精神有着不可替代的潜移默化的作用，是我院加强精神文明建设的有效载体。

　　我们有信心，在新的一年来临之际，以昂扬向上、奋发有为的精神状态和求真务实的工作作风，为地区医疗卫生的发展和社会的进步建功立业，为广大病患者解除痛苦，再造健康贡献力量。

篇5：市人民医院医疗质量管理办法

　　沂临市人民医院医疗质量管理办法

　　第一章 总则

　　第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

　　第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

　　县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

　　国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

　　第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

　　第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

　　第二章 组织机构和职责

　　第六条 国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

　　县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

　　第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

　　各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

　　第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

　　省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

　　第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

　　医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

　　第十条 医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

　　二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构(以下称二级以上医院)应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。 其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专(兼)职人员，负责医疗质量具体管理工作。

　　第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

　　(一)按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施;

　　(二)组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息;

　　(三)制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施;

　　(四)制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施;

　　(五)建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施;

　　(六)落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

　　第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

　　(一)贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度;

　　(二)制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作;

　　(三)制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施;

　　(四)定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施;

　　(五)对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育;

　　(六)按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

　　第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

　　第三章 医疗质量保障

　　第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

　　第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

　　第十六条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

　　医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

　　医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

　　第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

　　第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

　　第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南;加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

　　第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

　　第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

　　第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

　　第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

　　第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

　　第四章 医疗质量持续改进

　　第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

　　医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

　　医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

　　第二十七条 医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

　　第二十八条 医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

　　第二十九条 医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

　　第三十条 医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

　　第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

　　医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

　　医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

　　医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

　　第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

　　第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

　　第五章 医疗安全风险防范

　　第三十四条 国家建立医疗质量(安全)不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

　　医疗机构应当建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

　　第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

　　第三十六条 医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

　　第六章 监督管理

　　第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

　　第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

　　县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

　　第三十九条 国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

　　省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

　　第四十条 各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

　　第四十一条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈;对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

　　第四十二条 各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

　　第七章 法律责任

　　第四十三条 医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

　　第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正;逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款;对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

　　(一)未建立医疗质量管理部门或者未指定专(兼)职人员负责医疗质量管理工作的;

　　(二)未建立医疗质量管理相关规章制度的;

　　(三)医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的;

　　(四)发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的;

　　(五)未按照规定报送医疗质量安全相关信息的;

　　(六)其他违反本办法规定的行为。

　　第四十五条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　(一)违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的;

　　(二)由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的;

　　(三)未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的;

　　(四)泄露患者隐私，造成严重后果的;

　　(五)开展医疗活动未遵守知情同意原则的;

　　(六)违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的;

　　(七)其他违反本办法规定的行为。

　　其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

　　第四十六条 县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

　　第八章 附则

　　第四十七条 本办法下列用语的含义：

　　(一)医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

　　(二)医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

　　(三)医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

　　(四)医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

　　第四十八条 本办法自20**年11月1日起施行。