甘肃省甘南藏族自治州人民政府办公室

　　州政办发(20**)128号

　　二OO八年八月八日

　　第一章 总则

　　第一条 为切实保障城镇居民基本医疗需求,解决城镇居民基本医疗保障问题,实现城镇居民基本医疗保险全覆盖,促进全州经济社会协调发展,根据《甘肃省人民政府关于印发甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》(甘政发<20**>31号)和《关于进一步完善全省城镇居民基本医疗保险工作有关事项的通知》(甘政办发<20**>172号),结合本州实际,特制定本实施办法。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险以建立由政府组织引导、覆盖全体城镇居民的医疗保障体系为目标,逐步保障参保人员的基本医疗需求,不断提高城镇居民的健康水平。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

　　(一)、坚持医疗保障水平与本州经济发展水平相适应;

　　(二)、坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合;

　　(三)、坚持大病住院统筹与医疗救助相结合;

　　(四)、坚持以收定支,收支平衡;

　　(五)、坚持权利与义务对等。

　　第二章 覆盖范围和统筹层次

　　第四条 覆盖范围

　　(一)、本州范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有城镇户口的学生、少年儿童和城镇非从业居民(含低保人员),均可自愿参加城镇居民基本医疗保险;

　　(二)、本州行政区域内(包括在本州上学一年以上但没有户籍)的全日制在校大、中专学生;

　　(三)、在本州办理暂住登记一年以上非本州户籍的外来人员及其子女。

　　第五条 统筹层次

　　城镇居民基本医疗保险按照属地管理,以县(市)为统筹单位,实行州级统筹,分级管理。大、中专学生以学校为单位参保,其他人员以家庭为单位参保。各县(市)执行统一政策,统一筹资标准,统一医疗待遇标准,统一调剂使用基金。

　　建立州级调剂金制度,用于各县(市)城镇居民基本医疗保险基金不足支付的调剂。

　　第三章 基金筹集和使用

　　第六条 城镇居民基本医疗保险基金由以下几部分组成:

　　(一)、各级政府补助资金;

　　(二)、城镇居民个人缴费;

　　(三)、医疗保险统筹基金利息。

　　第七条 筹资标准

　　(一)、城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则筹集,由财政和个人共同负担,具体统筹标准是:

　　1、城镇居民统筹标准

　　(1)成年人统筹标准:每人每年170元。其中个人缴费每人每年60元;中央财政每人每年补助40元;省级财政每人每年补助30元;州级财政每人每年补助20元;县(市)级财政每人每年补助20元。

　　(2)未成年人统筹标准:每人每年150元。其中个人缴费每人每年60元;中央财政每人每年补助40元;省级财政每人每年补助20元;州级财政每人每年补助15元,县(市)级财政每人每年补助15元。

　　2、大、中专、中等职业学校学生统筹标准:每人每年120元。其中个人缴纳每人每年40元;中央财政每人每年补助40元;省属院校省级财政每人每年补助40元;州属院校省级财政每人每年补助20元;州级财政每人每年补助20元。

　　3、城市低保人员统筹标准:城镇居民基本医疗保险实施前已参加城市低保人员医疗保险的与城镇居民基本医疗保险并轨。

　　(1)属于低保对象的成年人(包括丧失劳动能力的重度残疾人)统筹标准为每人每年170元。其中个人缴费每人每年20元,中央财政每人每年补助70元;省级财政每人每年补助50元;州级财政每人每年补助10元;县级财政每人每年补助20元。

　　(2)属于低保对象的未成年人(包括重度残疾)统筹标准为150元。其中个人缴费每人每年10元,中央财政每人每年补助45元;省级财政每人每年补助50元;州级财政每人每年补助20元;县级财政每人每年补助25元。

　　4、属于一、二类低保人员由各县(市)民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴个人缴费部分。

　　未就业的残疾人个人缴费部分(来自:www.pmceo.com),由各县(市)残疾人联合会从残疾人就业保障资金中给予适当补助。

　　大、中专和高中特困学生,因家庭无力缴纳个人部分的,经所在学校审查,提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后,由同级财政和所在学校给予适当补助。

　　鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险基金主要用于参保人员住院医疗费报销、大病医疗补助和州级调剂金,不建个人账户。

　　1、按照每人每年20元的标准,建立大病医疗保险基金,用于参保人员发生住院费超封顶线以上的医疗费补助。

　　2、各县(市)按城镇居民基本医疗保险费筹集总额的10%提取调剂金,用于弥补各县(市)城镇居民基本医疗保险基金不足支付的调剂。调剂金由各县(市)财政统一上解,统一存入州级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

　　第四章 城镇居民基本医疗待遇支付标准

　　第九条 城镇居民基本医疗保险的医疗检查、用药范围及诊疗项目,参照城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。少年儿童、在校学生用药范围在基本医疗保险药品目录的基础上,按照必需的原则适当扩大。

　　第十条 住院费用报销标准

　　1、起付标准:一级医院(含社区医疗机构和基层卫生院)150元;二级医院350元;三级医院700元。

　　2、报销比例:一级医院按60%报销,二级医院按55%报销,三级医院按50%报销。

　　3、最高支付限额:在一个统筹年度内,参保人员住院费用最高支付限额为12000元。

　　4、大病医疗费用补助标准:参保人员统筹年度内报销超过最高封顶限额以上部分,进入大病统筹基金内按40%报销,最高报销10000元。

　　统筹基金和大病医疗费用补助在一个统筹年度内最高基金支出合计为22000元。

　　第十一条 对享受医疗保险和大病医疗补助后,个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员,由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》(甘政办发<20**>104号)规定给予医疗救助。

　　第十二条 恶心肿瘤、尿毒症、白血病、肾脏移植抗排异治疗的四种恶性疾病的门诊治疗费用,如参保人员当年没有发生住院费,可纳入统筹基金报销范围,先自付400元起付标准后,符合第十条规定予以报销,一个参保年度内限额报销5000元,年底持有效证件及发票到医疗保险经办机构统一报销。

　　第十三条 参保人员经门诊紧急治疗后不需住院的,其急诊费用由个人负担;经门诊治疗后住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用;经急诊抢救死亡的,其符合规定的急诊费用从统筹基金中支付40%。

　　第十四条 城镇居民参加基本医疗保险,建立缴费年限和享受待遇水平相挂钩的激励机制,在启动当年参保的,住院费用报销标准在规定报销比例的基础上提高2个百分点,今后连续缴费年限每增加一年,报销比例再提高1个百分点,最高不超过5个百分点。

　　第十五条 以下项目不属于报销范围:

　　(一)参保人员因打架、斗殴、自杀、自残、医疗事故、交通事故和其他责任事故受到伤害所发生的医疗费用;

　　(二)、因生育发生的医疗费;

　　(三)、不按规定转诊或在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

　　第五章 基金管理

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独列帐、单独核算、专款专用,不得挤占挪用,确保医疗保险基金本金利息全部用于城镇居民基本医疗保险。

　　第十七条 财政补助资金由财政部门按参保人数直接拨入医疗保险基金财政专户;个人缴费部分由各县(市)医疗保险经办机构负责征缴,并及时转入医疗保险基金专户。

　　第十八条 财政部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金管理,按照经办机构的实际使用情况,及时将资金拨入经办机构的支出户。

　　第十九条 各县(市)医疗保险经办机构应及时编制基金年度决算,报同级劳动保障、财政部门审核,并接受财政、审计部门的检查和监督。

　　第六章 医疗服务管理和费用结算

　　第二十条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构以外的具备接诊条件并可提供住院床位的社区卫生服务中心、服务站纳入城镇居民基本医疗保险定点管理范围。医疗保险经办机构要按照风险共担、方便就医的原则,与定点医疗机构签订服务协议,加强对定点医疗机构的检查与考核,提高基金的使用效益,防止浪费。

　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险按照城镇职工基本医疗保险执行国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准执行。不属于基本医疗保险范围的医疗费,城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　第二十二条 城镇居民就医实行逐级转诊转院制度。确需转院治疗的,应由本县(市)最高级别定点医疗机构出具 转院证明,分管院长签字同意后报医疗保险经办机构批准,方可转往本行政区域外的定点医疗机构住院治疗,不经批准擅自转往外地就医的,医疗保险基金不予报销。

　　第二十三条 经批准转往外地的,符合报销范围的医疗费,在州外就医治疗的患者先自付10%,省外就医治疗的患者自付20%,再按规定报销。大、中专学生放假回原籍发生的住院费按规定报销。

　　第二十四条 医疗保险经办机构按合同规定对定点医疗机构的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时,定点医疗机构和有关人员应积极配合,提供有关档案、病历资料和数据等。

　　第二十五条 医疗保险经办机构与定点医疗机构费用的结算,按照以收定支的原则进行,具体结算办法由各县(市)医疗保险经办机构另行制定。

　　第二十六条 定点医疗机构要建立和完善内部管理制度,严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城镇居民医疗保险的内部管理。

　　第七章 参保程序和缴费办法

　　第二十七条 城镇居民以家庭为单位到所属街道办或医疗保险经办机构办理参保手续,并提供以下有效证件:

　　1、《居民户口簿》原件及复印件;

　　2、《居民身份证》原件及复印件;

　　3、本人近期免冠彩照3张;

　　4、其他有效证件。

　　大、中专在校学生由学校提供其学籍和学生身份证复印件及照片统一办理,对符合条件的,医疗保险经办机构建立参保人员基本信息,发放城镇居民《医疗保险证》和《医疗保险病历》。

　　第二十八条 经审核符合参加医疗保险条件的人员,按照医疗保险经办机构开具的缴费通知单,向所在地医疗保险经办机构按时足额缴纳医疗保险费。大、中专学生基本医疗保险费以学校为单位缴纳,其他人员以家庭为单位缴纳。

　　第二十九条 城镇居民基本医疗保险费用按年度收缴。当年参保的,医疗待遇从参保缴费的次月起享受;已参保人员,上年度12月底前一次性缴清次年医疗保险费用,从次年起开始享受;在校学生个人缴纳部分由学校在每学年9月份前统一缴纳;缴费中断的参保人员,二次参保要一次性足额缴清中断期间个人缴费部分,并在缴费满三个月后方能享受医疗待遇。

　　第八章 参保人员权利和义务

　　第三十条 城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利:

　　(一)享受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和社区卫生医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务;

　　(二)享受本实施方案规定的城镇居民基本医疗保险待遇;

　　(三)享受城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督等权利;

　　第三十一条 参保人员承担以下义务:

　　(一)及时足额缴纳医疗保险费;

　　(二)遵守城镇居民基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度;

　　(三)配合定点医疗机构治疗,按照规定结算医疗费用;

　　(四)不得借用或转借医疗保险证;

　　(五)符合出院条件的不得拖延出院;

　　第九章 罚 则

　　第三十二条 参保人员有下列行为之一者,除向其追回已报销的医疗费用外,视其情节轻重,给予批评,暂停医疗待遇。

　　(一)将本人《医疗保险证》转借给他人就诊的。

　　(二)因本人原因,不遵守相关办事程序,造成医疗费不能报销而无理取闹的。

　　(三)私自涂改伪造医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的。

　　(四)其他违反医疗保险管理规定的行为。

　　第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其进行通报批评,并责令限期整改。拒不整改或整改无效的,取消医疗机构定点资格,对相关医务人员取消其医疗处方权,并作出相应的处分。

　　(一)不严格执行药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准,分解收费、乱收费,不严格执行国家物价政策的。

　　(二)不严格执行诊疗规范,推诿病 人,随意转诊,随意放宽入院标准,滥用大型检查设备、重复检查的。

　　(三)医务人员不验证,或为冒名就医者提供方便的。

　　(四)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品与基本医疗保险用药串换的。

　　(五)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名的。

　　第十章 工作职责

　　第三十四条 各级政府是城镇居民基本医疗保险的责任主体,主要负责建立健全领导机构和工作机制,协调解决有关问题。

　　第三十五条 各级政府及时解决劳动保障部门、医疗保险经办机构、街道、社区机构设置、办公场所和人员编制。

　　州级劳动保障部门成立城镇居民医疗保险管理科,所需专职人员按三到四名配置。各县(市)按应参保人员比例配置:1000人-4000人的,配备2--3名专职人员;5000人以上每增加5000人,则相应增加2名专职人员,以确保城镇居民基本医疗保险工作顺利实施。

　　各级财政要按城镇居民参保人数每人每年2元的标准,为医疗保险经办机构核拨工作经费。

　　第三十六条 劳动和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和对定点医疗机构管理情况的监督检查工作。财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集和拨付,对基金使用情况进行监督管理,做好基金的保障工作,确保补助基金及时到位和安全运行。民政部门负责城市一、二类低保人员个人缴费和社会医疗救助工作。卫生部门负责城镇社区卫生服务机构的合理布局,落实就医优惠政策,并对定点医疗机构进行监督和管理。审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。教育部门负责做好在校学生的政策宣传、参保登记和保险费代缴。公安部门负责参保人员户籍认定。

　　第三十七条 各县(市)医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的各项具体业务,主要包括参保人员登记、征收个人缴费、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金决算等。

　　第三十八条 城镇街道办事处、社区劳动保障工作机构负责办理本辖区内医疗保险个人缴费等有关事宜,主要职责是:

　　(一)、负责城镇居民参加基本医疗保险的资格审查和上报工作;

　　(二)、负责各种信息资料的收集、整理和上报,并做好人员增减变动工作;

　　(三)、负责做好符合条件的城镇居民基本医疗保险费的收缴工作;

　　(四)、负责做好城镇基本居民医疗保险政策的宣传咨询工作。

　　第十一章 附则

　　第三十九条 本试点实施办法由州劳动和社会保障局负责解释。

　　第四十条 本试点实施办法自批准之日起实施。甘南州城镇居民和低保人员有关政策同时废止。