篇2：海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则(2009年)

　　海南省人民政府

　　海南省政府令第224号 

　　二○○九年九月二日

　　第一条 根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》(以下简称条例),制定本实施细则。

　　第二条 凡在本省行政区域内的城镇用人单位及其从业人员,无论采用何种形式支付和取得劳动报酬,均须按条例规定参加基本医疗保险,缴纳基本医疗保险费。能够提供本统筹地区以外社会保险经办机构出具的已参保的有效证明材料的人员除外。

　　灵活就业人员参加基本医疗保险以个人身份办理参保手续。

　　第三条 条例所称退休人员是指在本省退休(退职)并按月领取基本养老金(退休费)的人员。

　　第四条 在本省行政区域内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员,应当按照条例的规定参加基本医疗保险。

　　在本省行政区域内用人单位从业的台湾、香港和澳门居民中的中国公民应当按照条例的规定参加基本医疗保险。

　　在本省行政区域内城镇用人单位从业的外国籍人员,不参加条例规定的基本医疗保险。国家另有规定的,从其规定。

　　第五条 参保登记和缴费登记按以下规定执行:

　　(一)下列单位在省社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记后,在海口地方税务机关办理缴费登记:

　　1.驻海口地区的中央、省直属机关、事业单位,在省级以上民政部门登记的民办非企业单位、社会团体,在省级以上工商行政管理部门登记注册的企业(来自:www.pmceo.com),招用无军籍从业人员的驻琼部队所属单位;

　　2.铁路、远洋运输等跨区域、生产流动性较大的企业,自愿申请在省社会保险经办机构参加基本医疗保险并经省社会保障行政部门批准的。

　　(二)洋浦经济开发区内的用人单位在洋浦社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记后,在洋浦经济开发区地方税务机关办理缴费登记。其基本医疗保险基金纳入省本级财政专户洋浦分户管理。

　　(三)其他用人单位在所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记后,在当地地方税务机关办理缴费登记。

　　(四) 参加基本医疗保险的灵活就业人员在就业所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记后,在当地地方税务机关办理缴费登记。

　　第六条 参保人视同缴费年限按下列规定执行:

　　(一)20**年7月1日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限,视同缴费年限。

　　(二)跨统筹地区流动人员按管理权限到本省县级以上组织、人事劳动行政主管部门或由其授权的其他部门办理了正式调动手续的,其按条例规定参加基本医疗保险以前符合国家规定的工龄或工作年限视同缴费年限。

　　(三)退役军人按照国家规定参加城镇职工基本医疗保险的,其在军队服役年限视同缴费年限。

　　第七条 被判服刑、被劳动教养或受开除处分的人员,劳动教养、服刑期间或未再就业期间不缴纳基本医疗保险费,不享受基本医疗保险待遇;被判服刑、被劳动教养或受开除处分之前实际缴费年限和视同缴费年限予以承认。

　　第八条 已经参加两份或两份以上基本医疗保险的用人单位、参保人,重复获得的基本医疗保险统筹基金支付待遇,由社会保险经办机构予以追回。

　　第九条 用人单位及其从业人员补缴的基本医疗保险费按规定比例划入个人帐户后,其余部分划入统筹基金。

　　用人单位欠费期间其从业人员发生的医疗费用由用人单位支付,统筹基金不予支付。

　　第十条 在省本级参保的用人单位,单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的7%,从20**年1月1日起执行。20**年1月1日至20**年12月31日仍按本单位从业人员月工资总额的6%缴纳。

　　在省本级参加基本医疗保险的用人单位缴纳基本医疗保险费的费率标准,由省社会保障行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内,根据海口地区从业人员在岗职工年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案,报省政府批准后实行。

　　在本省其它统筹地区参加基本医疗保险的用人单位缴纳基本医疗保险费的费率标准,由统筹地区社会保障行政部门会同财政部门在条例规定的幅度内,根据本统筹地区从业人员在岗职工年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案,报统筹地区人民政府批准后实行。

　　第十一条 停保人员恢复缴费后,从恢复缴费的当月起连续缴费达到条例第二十四条第三款所规定的时间后,方可重新享受基本医疗保险统筹基金支付待遇,其间发生的医疗费用由用人单位支付。

　　第十二条 用人单位及其从业人员跨年度补缴,费率按办理补缴手续上年度所在统筹地区用人单位及其从业人员参加基本医疗保险的费率确定。缴费基数不得低于办理补缴手续的上年度所在统筹地区在岗职工的月平均工资。

　　第十三条 参保人员退休后由社会保险经办机构核定其缴费年限(含实际缴费年限和视同缴费年限)。

　　核定享受基本医疗保险待遇的缴费年限,以年为单位,累计计算。

　　第十四条 20**年1月1日前因用人单位欠缴基本医疗保险费而中断享受基本医疗保险待遇的退休人员和享受社会医疗补助的退休人员,从20**年1月1日起按其累计缴费年限享受相应的基本医疗保险待遇。

　　第十五条 20**年5月31日前从未参加基本医疗保险的退休人员,一次性缴纳基本医疗保险补偿费后,从缴费次月起按条例及本实施细则规定享受相应的基本医疗保险待遇。缴纳基本医疗保险补偿费的年限计入缴费年限。

　　第十六条 经参保所在地地方税务部门、社会保障行政部门和财政部

　　门共同确认,确无能力缴纳基本医疗保险费的困难单位的从业人员,可以以个人身份参加基本医疗保险,也可经省人民政府同意后参加城镇居民基本医疗保险。

　　第十七条 在省本级参加基本医疗保险的,个人帐户资金的计入方式为:

　　(一)用人单位从业人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户。

　　(二)统筹地区用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户基金的比例由省社会保障行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内,按照条例的规定和基金收支情况提出具体比例,报省政府确定。

　　前款第(二)项规定的资金计入个人帐户时,按30周岁以下、30周岁至39周岁、40周岁至49周岁、50周岁至法定退休年龄、法定退休年龄至69周岁、70周岁以上等年龄段,核定资金计入额度。高年龄段参保人所获个人帐户资金应当多于低年龄段参保人。年度个人帐户资金分配方案,由省社会保障行政部门会同省财政部门制定,报省人民政府批准后执行。

　　其它统筹地区用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户基金的比例由统筹地区社会保障行政部门会同财政部门在条例规定的幅度内,按照条例的规定和基金收支情况提出具体比例,报统筹地区人民政府确定。

　　第十八条 省社会保障行政部门会同省卫生行政部门制定基本医疗保险病种目录,分别列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病、需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病和统筹基金不予支付医疗费的疾病。

　　第十九条 已经列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病,由定点医疗机构自行纳入统筹基金支付范围。

　　需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病,由定点医疗机构按照省社会保障行政部门的有关规定,纳入统筹基金支付范围。

　　定点医疗机构拒绝将符合前款规定的疾病纳入统筹基金支付范围的,相关医疗费用应当由定点医疗机构承担。已经列明为统筹基金不予支付医疗费的疾病,医疗费用由个人承担。

　　第二十条 少数适宜门诊治疗的已列入统筹基金支付医疗费的疾病,由社会保险经办机构批准后,其门诊医疗费由社会保险经办机构纳入统筹基金支付范围。

　　可纳入统筹基金支付的门诊治疗疾病的病种,由省社会保障行政部门会同省卫生行政部门制定,具体支付标准由统筹地区社会保障行政部门会同财政部门根据统筹基金支付能力确定。

　　第二十一条 在省本级社会保险经办机构参加基本医疗保险的人员,享受统筹基金支付待遇按照下列标准执行:

　　(一)统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时,从业人员的起付标准为800元;退休人员为600元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时,不再执行起付标准。

　　(二)统筹基金年累计最高支付限额为23万元。 

　　(三)从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为:在一级或二级医疗机构就医的,统筹基金支付比例和个人自负比例分别是88%和12%;在三级医疗机构就医的,统筹基金支付比例和个人自负比例分别是85%和15%。

　　(四)退休人员由统筹基金支付90%,个人自负10%。

　　省本级基本医疗保险统筹基金年起付标准、年度最高支付限额和医疗费分担比例,由省社会保障行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内,根据海口地区从业人员在岗职工年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案,报省政府批准后执行。

　　其它统筹地区基本医疗保险统筹基金年起付标准、年度最高支付限额和医疗费分担比例,由统筹地区社会保障行政部门会同财政部门在条例规定的幅度内,根据统筹地区从业人员在岗职工年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出确定和调整方案,报统筹地区人民政府批准后执行。

　　第二十二条 人工器官、体内置放材料、一次性医用耗材,统筹基金实行限额支付,具体标准由省社会保障行政部门会同财政、发改和卫生等部门制定,报省政府批准。

　　第二十三条 采用高新技术医疗设备检查,必须符合由统筹基金支付医疗费的疾病的检查指征。对不符合检查指征,检查结果不属由统筹基金支付医疗费而定点医疗机构决定检查的疾病或符合检查指征但已有明确诊断而定点医疗机构决定重复检查的,检查费用由定点医疗机构支付;不符合检查指征,参保人要求检查,检查结果不属由统筹基金支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断后而参保人要求重复检查的,检查费全部由本人自负。

　　第二十四条 因病情严重住监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的,病情缓解后应当转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的,按基本医疗保险普通病房标准计费,超过标准的部分,统筹基金不予支付。

　　第二十五条 参保人住院治疗过程跨自然年度的,以出院的时间确定结算年度。

　　第二十六条 根据病情应当出院,经定点医疗机构通知,无正当理由拒绝出院的,自定点医疗机构通知出院之日起一切费用由本人自负;应当出院而定点医疗机构未通知住院者出院的,医疗费用由定点医疗机构承担。

　　第二十七条 参保人出院带药量标准为:急性病不得超过3天,慢性病不得超过7天。超过上述标准的,超标准费用由定点医疗机构承担。

　　第二十八条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时,应当严格执行医疗保险政策、医疗卫生规范及省级价格管理部门制定的医疗服务收费规定。对住院治疗的,定点医疗机构应当每天向其提供医疗服务收费明细清单,接受参保人监督。

　　第二十九条 定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目,应当事先征得参保人书面同意;未征得同意或虽经同意但有证据证明其违背参保人真实意愿的,社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用,用以补偿参保人已自负的医疗费。

　　定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用,超过参保人本次就医全部医疗费的15%的,社会保险经办机构应当对用药情况进行审核,发现明显

　　不合理的,可以扣减定点医疗机构结算费用。

　　第三十条 定点医疗机构有下列行为之一的,社会保险经办机构应当依照规定予以处理:

　　(一)拒收符合统筹基金支付条件的参保人住院治疗的;

　　(二)违背合理检查、合理用药、合理治疗规范的;

　　(三)迫使未达到出院条件的参保人出院的。

　　第三十一条 社会保险经办机构对定点医疗机构支付统筹基金采用总额预付制结算的,定点医疗机构因收治参保人而发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用超出总额预付的部分,由统筹基金和定点医疗机构按规定比例分担。

　　总额预付制结算与考核办法由省社会保障行政部门会同省财政部门另行制定。

　　第三十二条 社会保障行政部门应当制定医疗保险医疗服务质量考核办法,切实维护参保人正当医疗权益。

　　第三十三条 基本医疗保险药品应当公开招标采购。

　　第三十四条 因交通事故支出的医疗费及其它依法应当由特定责任人承担医疗费的,统筹基金不予支付。

　　第三十五条 由于医疗事故所增加的医疗费用,由定点医疗机构支付。

　　第三十六条 在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员,经参保所在地的社会保险经办机构办理报批手续后,其异地就医发生的医疗费用方可按条例规定支付。

　　第三十七条 参保人需转异地就诊的,应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议,并经社会保险经办机构核准,其医疗费用按条例规定支付。未经核准的,医疗费用全部由本人自负。社会保险经办机构可以根据实际情况,将转诊医疗费用纳入建议转诊医院的总额预付标准或由建议转诊医院承担适当比例的转诊医疗费用。

　　依据病情应当转诊而定点医疗机构不予转诊贻误病情的,定点医疗机构应当承担责任。

　　出差、休假期间,参保人因急性病在异地就医的医疗费用,按条例规定办法支付;非急性病在异地就医的,医疗费用由本人自负。

　　第三十八条 个人帐户可以采用社会保障卡方式管理。具体管理办法由省社会保障行政部门另行制定。

　　采用其它方式管理个人帐户的统筹地区,社会保障行政部门及社会保险经办机构也应当加强对个人帐户管理工作的监督。

　　第三十九条 社会保障行政部门应当建立对社会保险经办机构和定点医疗机构实行社会公众评议的工作制度,督促社会保险经办机构改进医疗保险工作,督促定点医疗机构改进医疗保险服务。

　　第四十条 自20**年1月1日起,各统筹地区社会补充医疗保险基金帐户合并到基本医疗保险基金帐户。

　　第四十一条 本实施细则所称省本级包括洋浦经济开发区。

　　第四十二条 本实施细则具体应用中的问题,由省社会保障行政部门负责解释。

　　第四十三条 本实施细则自20**年1月1日起施行。20**年9月20日省人民政府发布的《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》同时废止

篇3：镇江市社会医疗保险办法实施细则(2008年)

　　苏省镇江市人民政府办公室

　　镇政办发〔20**〕180号

　　二○○八年十月九日

　　根据《镇江市社会医疗保险办法》(镇政发〔20**〕117号文,以下简称《医疗保险办法》)第九十三条规定,制定本实施细则。

　　第一章 医疗保险登记和管理

　　第一条 符合《医疗保险办法》第四条规定范畴的用人单位和个人必须办理医疗保险登记手续,参加社会医疗保险。

　　第二条 新建单位应当自成立之日起30日内办理参保登记。各类用人单位录用新员工,应在录用之日起30日内,到医保经办机构(包括经办机构在社区设立的工作站点,以下通称医保经办机构,下同)办理统账结合基本医疗保险参保登记。

　　第三条 城乡居民于每年10月15日至12月10日办理次年居民基本医疗保险参保登记。在校学生(包括入托、入幼的幼儿)每年9月份办理新学年参保登记。春季入学的幼儿园学龄前儿童及大、中、小学、中专(技校)学生入学后办理登记。

　　第四条 参加统账结合基本医疗保险登记办法

　　(一)用人单位参加统账结合基本医疗保险在医保经办机构登记参保,填报《镇江市医疗保险参保登记表(单位)》,提供单位营业执照或法人登记证原件、复印件。采集单位名称、性质、组织机构代码、经济类型、邮政编码、通信地址、e-mail地址、开户银行及银行账号、法定代表人、行政区划、经办人、参保类别、参保时间、联系电话等信息。

　　用人单位职工参加统账结合基本医疗保险应填报《镇江市医疗保险参保登记表(个人)》,采集个人身份证号(在本市办理就业登记的境外人员可用护照或边境检查证号码)、姓名、性别、人员类别、人员属性、缴费属性、缴费基数、参保时间、联系电话、通信地址等信息。

　　(二)个体工商户及其雇工、城镇自谋职业人员、非全日制用工人员等,其个人单独参加统账结合基本医疗保险的,在医保经办机构或社会医疗保险代理机构办理登记,须携带个人身份证(持外地身份证的需带户口簿)、就业登记证、毕业证(享受缴费照顾的对象)等相关证明,填写《镇江市医疗保险参保登记表(个人)》,采集信息同本条第一款用人单位职工的内容。

　　(三)离休干部“三无”(无工作单位、无工资收入、无公费医疗)遗属参保登记,由离休干部生前所在单位申请,市委老干部局审核(军队离休干部“三无”遗属由市民政局审核),医保经办机构办理。

　　(四)市民政部门认定的“三无人员”,由医保经办机构统一办理统账结合基本医疗保险参保登记。

　　第五条 参加居民基本医疗保险登记办法

　　(一)参加居民基本医疗保险的城乡居民,在其所在社区、村(居)委会登记、建立电子及书面文档,采集个人身份证号、姓名、性别、人员类别、人员属性、缴费属性、联系电话、通信地址、家庭成员参保情况、是否低保救助对象等信息。参保人员按照一般居民、救助居民、“5060”居民、70岁以上居民分类登记。各区合作医疗管理办公室(以下简称合管办)审核本辖区居民基本医疗保险参保情况,汇总各类人员参保数据,集中到医保经办机构办理参保。

　　(二)大专院校、中专技校、中小学(含幼儿园、托儿所,下同)的在校学生参保,由所在学校登记、建立电子文档,按班级采集个人身份证号、姓名、性别、人员属性、是否救助对象等信息,区属学校集中到各区合管办汇总,其他学校到医保经办机构办理参保。市、区各级教育主管部门负责督促学生保险工作的组织与实施。

　　(三)本市居民子女中的新生儿,须在出生3个月内,由监护人持新生儿户口簿、出生证明到各区合管办或医保经办机构指定的代理单位登记参保。

　　(四)少数确无能力参加统账结合基本医疗保险的困难企业,须经医保经办机构同意后方可参加居民基本医疗保险,保险费由单位缴纳。

　　(五)持有1年以上《暂住证》的外地人员,可在居住地的社区、村(居委会)登记参保。

　　第六条 参加特殊人员医疗费用统筹登记办法

　　(一)离休人员。本市所辖行政区域内参加特殊人员医疗费用统筹的离休人员包括离休干部和建国前参加革命工作的老工人。离休干部须提供组织部门的离休批复及复印件(来自:www.pmceo.com);建国前参加革命工作的老工人须提供劳动人事部门的退休审批表及复印件,审批表必须明确认定其为建国前参加革命工作的老工人。

　　(二)残疾军人。本

　　市统筹区范围内的1至6级残疾军人参加特殊人员医疗费用统筹,参保时须提供《中华人民共和国残疾军人证》及复印件或《评定伤残审批表》、《调整伤残等级审批表》及复印件。

　　第七条 住院医疗补助保险参保登记。参保人员直接在医保经办机构办理。个人医疗保险二级账户余额达到缴费标准并用以抵扣的,应携带本人医保卡,根据当年住院医疗补助保险的缴费标准,从医保卡“个人二级帐户”中划出相应金额办理住院医疗补助保险单。

　　第八条 参加特殊医疗补充保险登记。在参加统账结合基本医疗保险时一并登记。后增加参保险种的,填写《社会医疗保险参保变更表》,注明参保人员身份(公务员、原享受公费医疗待遇的单位人员、劳动模范、优秀拔尖人才、其他人员),在医保经办机构办理。劳动模范、优秀拔尖人才参加特殊医疗补充保险登记,需提供总工会、组织人事等部门的审批材料。

　　第九条 享受医疗救助待遇登记。参加基本医疗保险的社会医疗救助对象,携带有效期内的《低保证》、《特困职工证》等证件以及个人医保卡到医保经办机构办理享受医疗救助待遇登记。

　　第十条 变更管理

　　(一)参保单位信息变更。用人单位发生本章第四条第一款所列的参保信息变更,以及单位发生合并、分立、撤销、解散、破产及依法终止时,应持变更申请书、工商变更登记表或有关机关批准变更的证明及裁定书等,填报《社会医疗保险参保变更表》,在30日内到医保经办机构办理变更登记手续。

　　(二)中断保险。参加统账结合基本医疗保险的用人单位职工与单位终止或解除劳动关系并表明个人暂不续保的,由用人单位携带有关证明,填报《社会医疗保险参保变更表》,在劳动关系正式终止后办理医疗保险中断保险手续。个人参加统账结合基本医疗保险或居民基本医疗保险的,每年四季度不缴纳下年度保险费,次年1月1日起自动停保。

　　(三)市内转移。参保人员在市区范围内调动工作单位或变换参保委托代理机构,须填报《社会医疗保险参保变更表》,转移医保关系。参加居民基本医疗保险的人员,因居住地发生变更需要转移到新的社区(村),应填报《社会医疗保险参保变更表》,经由社区盖章,到医保经办机构办理转移。

　　(四)辖市转移。参保人员在辖市之间调动,由转出地医保经办机构出具参保人在当地参加医疗保险的起止时间证明,到转入地办理续保。

　　(五)跨市转移。参保人员转出本市工作,持调动证明或外地单位聘用合同、调入地医保经办机构开户银行及账号,到医保经办机构办理转移手续。

　　(六)退休变更。参保人员到达法定退休年龄,符合规定的连续缴纳统账结合基本医疗保险费的累计年限,持养老保险退休审批表、医保卡,填报《社会医疗保险参保变更表》,办理享受退休医疗保险待遇的变更手续。办理退休变更时,医保经办机构审核累计参保年限,不足参保年限的人员补足后,方可办理变更。因医保个人账户按年度划入,退休当年个人账户不变,办理退休变更手续后医疗费用支付待遇按退休标准执行。

　　(七)注销保险。参保人员死亡,在结清医疗费用后,由单位经办人员或其亲属持其死亡证明、医保卡,填报《社会医疗保险参保变更表》,办理注销手续。

　　(八)险种变更。本市城乡居民在1个参保年度内只能参加1种基本医疗保险。参加居民基本医疗保险的人员在参保年度内被单位录用,应从单位录用之月起停止居民基本医疗保险,转为参加统账结合基本医疗保险;缴纳的居民基本医疗保险费不予退还。居民基本医疗保险转统账结合基本医疗保险,以转入时上年度全省在岗职工平均工资为缴费基数,按4%的比例补缴保费差额后,缴纳居民基本医疗保险的实际缴费年限,可以和统账结合基本医疗保险的缴费年限累计计算。补缴的保险费全部划入社会统筹基金。

　　(九)挂失换卡。参保人员遗失医保卡,需携带本人身份证立即到发卡银行办理挂失、换卡业务,7个工作日后在同一挂失网点凭《挂失申请书》及身份证领取新卡。医保卡损坏后不能修复的,在医保经办机构或发卡银行办理免费换卡,7个工作日后领取新卡。参保人员在换卡期间需要就诊的,先行在定点医疗机构支付医疗费用;待领取新卡后,凭《挂失申请书》复印件或医保经办机构开具的证明,到就诊的医疗机构报销。

　　(十)断保接续。医保中断的人员接续保险,需凭原参保有关信息到经办机构查询断保时间,核算应补缴的保险费,核查断保前个人账户是否超前支付。用人单位职工接续保险,保险费补缴至当年当月;个人接续保险,保险费需缴至当年年底。

　　第十一条 变更与缴费的关联。参加统账结合基本医疗保险的单位,必须及时办理人员转移、注销、停保、退休变更等手续。统账结合基本医疗保险基金根据每月末用人单位各类人员的缴费基数计算,由医保信息系统自动生成。办理转出、注销、停保、退休变更的人员从次月起不再缴纳医疗保险费。

　　第二章 医疗保险基金的征缴和管理

　　第十二条 及时、足额申报缴费基数。参加统账结合基本医疗保险的用人单位和个人单独参保者应按医保部门的规定按时足额申报缴费基数。

　　(一)申报时间。每年11月1日至12月20日,参加统账结合基本医疗保险的用人单位和个人单独参保者向医保经办机构申报下年度医保缴费基数,通过代理机构参保的个人同时缴纳下年度医疗保险费。缴费基数在1个缴费年度内只申报1次,如发生误报需向医保经办机构提出备案,待下年度申报时调整。逾期不申报缴费基数的单位,暂按上年缴费基数的110%核定;次年进行稽查时,高于实际工资总额的不减缴费基数,低于实际工资总额的须补缴保费。

　　(二)申报标准。用人单位的缴费基数按照在职职工工资总额申报,统计口径按国家统计局规定执行。职工工资总额申报数额应在单位内部公示或经职工本人签字认可。职工个人工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的,按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报。列入政府解困范围的用人单位职工,按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报。

　　(三)个人申报。个人参加统账结合基本医疗保险,缴费基数按上年度全省在岗职工平均工资申报。灵活就业人员实际工资高于上年度全省在岗职工平均工资的,应按其实际工资总额申报。下列人员可按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报缴费基数:

　　1.持有有效《就业登记证》,尚未就业的人员;

　　2.持有毕业2年内的《毕业登记证》,尚未就业的人员;

　　3.《低保证》、《特困证》持有人及其家庭成员;

　　4.持有《残疾证》的人员。

　　(四)医保经办机构定期会同市相关部门对用人单位缴费基数进行稽查稽核,对少报、瞒报的单位根据《社会保险费征缴条例》等相关规定予以处理。

　　第十三条 统账结合基本医疗保险缴费比例和标准。用人单位以全部职工上年实际工资总额为基数,按规定的比例缴纳;在职职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴。与单位终止劳动合同后个人续保的人员,当年按原单位申报的基数缴费,次年起按上述第十二条第三款规定的基数缴费。

　　第十四条 统账结合基本医疗保险费的征缴。医保经办机构委托银行办理医疗保险费托收,用人单位开户银行及账号发生变化时应及时向医保经办机构申报变更。有特殊情况的用人单位,经医保经办机构同意可以直接到经办机构或协议银行缴费;个人参保在医保代理机构或协议银行缴费。

　　(一)日常征缴。10人以上用人单位按季缴费,10人以下用人单位及个人参保按年缴费。缴费期间用人单位因人员变更发生的基金增减按月调整。

　　(二)补缴。用人单位与职工解除劳动关系时,应核查是否从建立劳动关系之月起即为该职工缴纳统账结合基本医疗保险费,短缺的应补缴。中断的人员可以补缴续保。退休变更人员有中断保险历史及累计缴费年限不足时应补缴。事业单位改企业,符合提前退休规定的人员,由单位和职工一次性补缴提前退休年龄至法定退休年龄期间的基本医疗保险费、大病高额医疗费用统筹金的差额部分。用人单位不按规定为职工办理参保手续或足额缴纳医疗保险费,通过劳动仲裁或法院判定补缴的,应办理补缴。

　　(三)预交。原国有集体企事业单位依法破产、撤销、解散或因其他原因终止时,应为解除劳动关系的在职人员预缴2年基本医疗保险费;为退休人员缴清10年基本医疗保险费(缴费后,退休人员纳入全市医疗保险统一管理);为符合退养、协保的人员缴纳至法定退休年龄的保险费及不满规定缴费年限的保险费;为离休和1─6级残疾军人缴清10年医疗统筹金。

　　第十五条 大病高额医疗费用统筹金及特殊医疗补充保险费随统账结合基本医疗保险费一并交缴。

　　(一)大病高额医疗费用统筹金,用人单位在职和退休人员按规定缴纳的均由单位代扣代缴。破产单位和社会化管理的退休人员每年11月至12月到医保经办机构或协议银行缴纳。

　　(二)参加特殊医疗补充保险的公务员及原各级享受公费医疗待遇企事业单位的工作人员和退休人员,由单位按在职人员工资总额和退休人员退休金总额的3%缴纳特殊医疗补充保险金。

　　(三)参加特殊医疗补充保险的全国、省、市级劳动模范和同等级别的先进生产(工作)者,分别按本人上年工资总额的8%、6%、4%由单位为其缴纳特殊医疗补充保险金(优秀拔尖人才比照市级劳动模范标准,下同gin: 0cm 0cm 0pt; text-indent: 32pt; line-height: 28pt; mso-line-height-rule: e*actly">(四)其他参加特殊医疗补充保险的对象,由用人单位按在职人员工资总额和退休人员退休金总额之和的2%缴纳特殊医疗补充保险金。

　　第十六条 居民基本医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和政府财政补助的资金组成。

　　(一)原享受职工供养直系亲属半劳保待遇的人员、原享受机关事业单位儿童医疗统筹和企业劳保医疗待遇的职工子女,个人缴费部分,由单位和个人各承担一半。

　　(二)经民政、总工会等部门核准的城乡低保户、农村五保户、优抚对象、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费,由社会医疗救助资金支付。

　　(三)本市女性年满50周岁、男性年满60周岁以上的老年非职工居民,参加居民基本医疗保险享受照顾政策:应由个人缴纳的保险费,由政府财政资金补贴一定比例。

　　(四)本市户籍的居民自20**年起连续参保,且其家庭成员全部参加社会医疗保险,达到70周岁时个人不再缴纳居民基本医疗保险费,由政府财政全额补助。

　　(五)居民基本医疗保险参保人员从参保缴费的第2年起,如未能及时续费造成停保将视作欠费处理。续保时须补缴以往全部欠费,补缴后发生的医疗费用方可报销。

　　第十七条 居民基本医疗保险费的征缴由区人民政府负责,按乡镇(街道)、社区、村(居委会)逐级落实。居民个人在社区、村(居委会)或代为征收的机构、银行缴费。在校学生由所在学校统一代办缴费。

　　第十八条 居民基本医疗保险财政补助资金的归集。各辖区负责本区财政补助配套资金的安排;负责归集居民个人缴费。市财政部门负责市级配套资金的安排。财政补助配套资金及居民个人缴费应在每年3月底前归集到基金专户。学生个人缴纳的医疗保险费和财政补助配套资金,应于每年10月31日前归集到基金专户。

　　第三章 医疗保险缴费年限的计算和管理

　　第十九条 《医疗保险办法》所规定的统账结合基本医疗保险缴费年限,包括实际缴费年限和视同缴费年限。

　　第二十条 实际缴费年限指本市自1995年实施医疗保险制度改革后,用人单位为职工或个人参保实际缴纳医疗保险费的年限。

　　第二十一条 自1995年起连续参加统账结合基本医疗保险人员的以下工作年限为视同缴费年限:

　　(一)1995年以前符合国家规定、经劳动人事部门核准的连续工龄。

　　(二)符合国家提前退休规定的特殊工种的参保人员,提前退休的年龄与国家正常法定退休年龄之间的差距年限。

　　(三)转业、退役军人的军龄。

　　(四)外地调入本市的人员, 在外地医疗保险实施时即参加职工基本医疗保险的年限及其在外地实施医疗保险前的符合国家规定、经劳动人事部门核准的连续工龄,凭转出地医疗保险机构提供的证明、个人账户结存转移单,经核准后可以作为视同缴费年限。

　　第二十二条 补缴不足医疗保险缴费年限的保费

　　(一)因政府重点工程征用土地招收的职工,其退休时补缴不足缴费年限的保费,用人单位和职工个人分别按照统账结合基本医疗保险的各自缴费比例补缴。

　　(二)以个人身份参保或职工与单位不存续劳动关系期间,职工退休时不足的缴费年限,由个人补缴。

　　(三)非国有、集体企事业单位依法破产、撤销、解散或因其他原因终止时,所属退休人员的视同缴费年限和实际缴费年限累计不足规定年限的,单位按其差额年限补缴基本医疗保险费;补缴后,其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。

　　(四)补缴不足医疗保险缴费年限的保险费按上年度全省在岗职工平均工资为基数,不足年限保费一次补清。

　　(五)事业单位改企业,符合提前退休年龄的人员补缴,以补缴当年缴费基数并按10%逐年递增至法定退休年龄。

　　(六)安置到干休所的军队退休人员参保,其军龄视同保龄;未达到规定缴费年限的人员,须一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

　　第四章 医疗保险个人账户的管理

　　第二十三条 个人账户建立

　　(一)参加统账结合基本医疗保险的在职和退休人员按上年底申报核定的本人工资总额和退休金总额,按规定比例一次性划入下年度基本医疗保险个人账户。新参保人员,在办理参保手续的次月,一次性划入从参保缴费起始月至本年底的个人账户。个人账户的本金和利息为参保人员个人所有,可以结转下年度使用及转移、继承,但不得提取现金或挪作他用。

　　(二)参加离休和残疾军人医疗费用统筹的人员建立医疗费用个人账户,年度账户金额由医保部门根据费用支付情况提出,报市政府批准后向社会公布。离休人员和残疾军人个人账户仅用于参保人员医疗费用支出。

　　(三)参加特殊医疗补充保险的公务员(含享受公务员医疗待遇的人员),根据各年龄段的不同比例每年一次性增划个人账户。

　　(四)参加特殊医

　　疗补充保险的全国、省、市级劳动模范和同等级别的先进生产(工作)者,分别按政策规定的不同比例每年一次性增划个人账户。

　　第二十四条 个人账户划入

　　(一)参加统账结合基本医疗保险的人员,根据申报的缴费基数和退休金总额,45周岁以下按4%划入;45周岁(含)以上至退休前按5%划入;退休人员按6%划入。

　　(二)参加特殊医疗补充保险的公务员(含享受公务员医疗待遇的人员),按上年本人工资总额或退休金总额, 45周岁以下划入1%;45周岁(含)以上至退休前划入1.5%;退休人员划入2%。

　　(三)参加特殊医疗补充保险的全国、省、市级劳动模范和同等级别的先进生产(工作)者，分别按上年本人工资总额或退休金总额的6%、4%、2%划入个人账户。

　　(四)同时享受劳动模范、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号等特殊医疗补充待遇的人员,均就高享受增划个人账户的待遇,不重复享受。具有公务员与劳动模范、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号双重身份的对象,除按相应劳动模范级别增划个人账户外,单位按工资总额(退休金总额)缴纳的公务员特殊医疗补充保险资金全部划入其个人账户。

　　(五)补缴保险费的个人账户划入。因中断医疗保险补缴的在职人员,按补缴时本人年龄段相应的比例划入一级个人账户;超过法定退休年龄的人员补缴,不补划个人账户,退休次年起,每年以退休金为基数划入个人账户。

　　(六)内退、协保等预缴保险费的个人账户划入。预交人员按预交医疗保险费时核定的缴费基数,逐年划入个人账户ytextindent2 style="margin: 0cm 0cm 0pt">(七)符合基本医疗保险规定的缴费年限,按照国家规定办理退休手续的人员,从在市医保经办机构办理退休手续次年起,按退休人员的标准调整个人账户的划入比例。

　　第二十五条 个人账户分设。为拓展个人账户使用功能将个人账户分两级设定。拓展二级帐户使用功能时,由市医保部门提出,报市政府批准后执行。当年补缴、继承、受赠的账户基金划入一级个人账户。

　　第二十六条 个人账户使用

　　(一)一级个人账户支付当年发生的符合规定的医疗费用,有节余的可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、★号药品费用个人先付部分、诊疗项目费用个人先付部分。

　　(二)二级个人账户可以支付超过个人起付线以上的个人自付费用、缴纳规定的补充医疗保险费、用于市政府规定的其他医疗费用的个人支付。

　　(三)参保人员凭二级及以上医保定点医疗机构处方在定点药店购药,以及自购《医疗保险自购药品目录》中药品的费用,由个人一级账户予以支付;个人账户不足支付的部分由个人自付,但个人自付的部分不得记入起付标准。

　　(四)离休人员的当年个人账户用于支付当年发生的符合市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围的医疗费用(来自:www.pmceo.com);当年账户资金用完后,进入统筹医疗资金和单位共同支付阶段(逐步过渡到完全由统筹医疗资金支付);有结余的,可以支付诊疗项目费用个人先付部分。离休人员往年账户结余部分用于支付诊疗项目费用先付部分和自费费用。

　　(五)残疾军人个人账户用于支付当年发生的符合市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围的医疗费用;账户有结余的可以支付诊疗项目费用的个人先付部分。当年个人账户结余部分,转入下年个人账户继续使用。

　　第二十七条 异地转移人员个人账户处理

　　(一)参保人员医保关系在本市市区与辖市之间转移时,原个人账户有结余的,持转出地医保经办机构出具的账户结余证明,到转入地医保经办机构办理个人账户转移手续。转入账户计入当年一级账户; 账户超支部分个人必须缴回。年终由辖市与市医保经办机构统一结算账户资金。

　　(二)参保人员医保关系由外省市转入本市,在原统筹地区有账户结余的,须在其账户结余资金到达医保经办机构指定账户后持原统筹地区出具的账户结余证明,到市医保经办机构办理个人账户转入手续,转入的账户资金计入当年账户。

　　(三)参保人员医保关系由本市转移至外省市,市医保经办机构根据其实际缴费情况对其个人账户资金进行清算。账户有结余的,市医保??经办机构的账户;账户超支的,超支部分必须缴回。

　　(四)参保人员加入或退出中华人民解放军现役的,其个人账户的转移按《中华人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》的规定执行。

　　第二十八条 注销人员个人账户处理

　　(一)参保人员死亡或者迁移出本市且医疗保险关系无法转移的,应及时到市医保经办机构注销手续,市医保经办机构按其实际缴费情况对个人账户资金进行结算(根据基金缴纳截止时间及帐户

　　支付情况,计算实际帐户余额)。

　　(二)退休人员死亡,个人账户余额计算至死亡之月;在职人员死亡,个人账户余额计算至缴费截止月。死亡人员基本医疗个人账户有结余的,账户实际结余资金划入其合法继承人的个人账户;继承人未参加基本医疗保险的,可用于支付其继承人的医疗费用,用完为止;没有合法继承人的,个人账户结余资金划入社会统筹基金。

　　(三)转外地人员基本医疗个人账户有结余且转入地医保部门不接受的,账户实际结余资金可根据本人意愿划入其亲属等人的个人账户;或可支付本人的医疗费用,或转入调入单位由其负责报销本人医药费;账户超支的,超支部分必须缴回。

　　(四)离休人员个人账户有结余的,全部转入离休人员统筹医疗资金。

　　(五)残疾军人个人账户有结余的,全部转入残疾军人医疗补助金。

　　第二十九条 停保人员的账户管理。参保人员中断参保期间,基本医疗个人账户有结余的,按其实际缴费情况结算的账户结余资金由医保经办机构封存,待补缴续保后与新账户合并使用;因失业而中断参保的人员,也可用于支付断保期间符合规定的医疗费用,但不得提取现金。

　　第三十条 个人账户结息。个人账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率,年终予以结息并计入个人账户,结转下年。

　　第三十一条 医疗保险个人账户以医疗保险卡为载体,参保人员持卡就诊、购药。市医保经办机构应提供参保人员个人账户资金的计入、支出和结余等情况的查询。参保人员可以使用医疗保险卡,在医疗保险查询设施上查询其个人账户的有关情况。参保人员对个人账户计入或者支出资金金额有异议的,可以向市医保经办机构提出;经核实发现差错的,市医保经办机构应作出相应的更正处理。

　　第五章 医疗费用结算和管理

　　第三十二条 参保人员患病,必须持由医保经办机构制发的《医疗保险证历》和“医疗保险卡”到本人首诊定点的社区卫生服务中心(含所属社区卫生服务站)或其他定点医疗机构就诊,所发生的门、急诊和住院医疗费用使用“医疗保险卡”结算。按规定由医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构记账并与医保经办机构结算。

　　第三十三条 参保人员结算医疗费用,按照医保部门制定的基本医疗保险基金支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗目录、材料目录等有关规定执行。使用注有★号的药品和诊疗项目,应先由个人自付规定比例的费用,再按基本医疗保险的规定支付。

　　第三十四条 参加统账结合基本医疗保险的人员医疗费用分3个支付阶段:首先使用一级个人账户支付,其次是个人自付(社会统筹基金起付标准),第三是社会统筹基金和个人按比例支付(本阶段可使用二级账户作个人支付)。

　　第三十五条 参加统账结合基本医疗保险人员在外地就诊的管理

　　(一)参保人员在国内出差或探亲等外出期间急诊所发生的医疗费,由本人先行支付;治疗结束后,由单位出具证明,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、有效发票、复式处方、急诊病历等到医保经办机构按《医疗保险办法》第三十七条规定报销。

　　(二)参保人员因病情需要经过定点医疗机构同意后转往外地治疗期间发生的医疗费,由本人(或亲属)先行支付;治疗结束后,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、转院证明、有效发票、住院费用清单、出院小结等到转出的定点医疗机构登记,然后到医保经办机构按《医疗保险办法》第四十二条规定报销。

　　(三)参保人员因工作需要或在异地安置长期驻外地,可申请当地的1所二级以上医院(含二级)和就近的1所一级医院就诊,所选医院应在本市医保经办机构登记备案。在驻地发生的医疗费用由本人(或家属)先行支付;治疗结束后,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、《长住外地人员医疗费用报销证》、有效发票、住院费用清单、出院小结等到医保经办机构按《医疗保险办法》第三十七条和第五十三条规定报销。

　　(四)参保人员因公出国及到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用,由本人先行支付;治疗结束后,由单位出具证明,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、有效发票等到医保经办机构按《医疗保险办法》第四十四条规定报销。

　　第三十六条 在居民基本医疗保险缴费截止日前(每年4季度)缴纳保险费的参保居民,可在下一年度享受居民基本医疗保险待遇。

　　第三十七条 居民基本医疗保险费用其他结算规定

　　(一)个人定点的社区卫生服务机构在参保年度内不得改变;因居住地变换确需变动的,可在下年度续费时将保险关系转移到新居住地,定点社区卫生服务机构随之改变。

　　(二)参保人员外出务工期间发生的符合规定的门急诊医疗费用,凭务工单位或当地村(居)委会外出务工证明、医疗保险卡,直接到本人定点的社区卫生服务中心按规定报销,不降低报销比例。同一年度居民基本医疗保险累计最高补偿金额为150000元。

　　(三)参加本市

　　居民基本医疗保险的外地农民工,如在外地同时参加医疗保险的,可先在原参保地报销后,持报销清单和医疗保险分割单按照本市规定予以二次结算;也可先在本市按规定报销费用后,再回原参保地二次结算。 第六章 医疗保险管理和监督

　　第三十八条 对医保经办机构的管理监督

　　(一)医疗保险部门在保障参保人员基本医疗的基础上,坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,对全年度基本医疗保险基金支付实行总额控制。

　　(二)医保部门建立群众来信来访制度,设立投诉电话和举报信箱。用人单位和参保人员有权对医疗保险费征缴、医疗保险待遇结算过程中的违规和违法行为进行举报,经查证属实后按有关规定处理。

　　第三十九条 对定点医疗机构和零售药店的管理监督

　　(一)定点医疗机构和零售药店应按照《医疗保险办法》的规定,为参保人员提供优质服务,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费,接受参保人员和社会监督。

　　(二)医保经办机构与定点医疗机构、零售药店签定协议,约定双方的权利和义务。市医保部门对定点医疗机构、零售药店进行年度检查考核,评定其信用等级。对年度考核不合格的定点医疗机构、零售药店按照《医疗保险办法》分类定点的原则予以分类降格处理。

　　(三)定点医疗机构、零售药店必须配备满足医疗保险服务需要的计算机等设备,及时交换数据并核对结算费用;按照医保信息系统调整的统一部署,做好医保程序的调整完善工作;计算机操作人员必须持证上岗,规范操作。

　　(四)定点医疗机构对参保患者使用医保目录以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应告之参保人员或其监护人并征得同意。定点医疗机构及其工作人员不得诱导患者使用自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施,减少参保人员自费医疗费用支出。

　　(五)定点医疗机构、零售药店应当加强其执业人员的医保知识培训,严格核对参保人员的“证历卡”,禁止利用职务之便冒用=en-us>

　　(六)定点医疗机构、零售药店或者其当事人应配合医保经办机构的检查、考核,如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等相关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿。

　　第四十条 对参保单位和参保人员的管理监督

　　(一)用人单位和个人拒缴、拖欠、少缴医疗保险费及少报漏报缴费人数,由医保经办机构发出催缴、补保通知书,用人单位和个人在通知书送达15日内,必须缴清医疗保险费,办理漏保人员补保手续。欠费逾期不缴,暂停该单位人员享受医疗保险待遇,并从欠费之日起按日加收2‰滞纳金。对逾期6个月仍未缴费的,视为中断参保。断保人员,1995年以前国家认可的工龄不再视同医保缴费年限;再次参保时,个人的医疗待遇按首次参保对待。

　　(二)医疗保险代理机构接受用人单位或个人委托代为办理医疗保险手续。代理机构须同医保经办机构签定《医保业务办理协议》,严格执行医疗保险政策规定,规范代理服务行为,督促所代理的单位和个人按时、足额缴纳医疗保险费,协助医保经办机构共同做好对参保人员的服务工作。

　　第四十一条 建立社会医疗保险信用等级管理制度。管理体系由定点医疗机构及定点零售药店(以下简称定点医疗(药)机构)、参保单位等级管理2个部分组成。

　　(一)定点医疗机构、定点零售药店信用等级管理。通过对定点医疗(药)机构落实社会医疗保险各项政策法规和履行医疗保险服务协议情况实施监督考核,并结合社会信用体系建设的相关标准,将定点医疗机构和定点零售药店分别确定不同的信用等级,并实行分级管理。

　　(二)参保单位信用等级管理。加强用人单位履行社会医疗保险的责任与义务,督促用人单位规范主动参保、如实申报、按时缴费的行为,建立参加

　　医疗保险的用人单位进行分级管理的制度。

　　(三)定点医疗(药)机构、参保单位的信用等级标准分设aaa,aa,a级。其中aaa代表最高等级,a代表最低等级。

　　(四)市医保部门负责对信用等级评定和管理工作进行统筹规划、分类指导和严格监管;负责制定市本级范围内的定点医疗(药)机构、参保单位信用等级标准、评定细则和管理模型。医保经办机构具体负责组织实施信用等级的评定和管理工作;负责信用评定和管理信息的采集、录入、归档、使用、跟踪、异议处理和安全管理。

　　(五)以镇江市社会医疗保险管理信息系统为依托,构建镇江市社会医疗保险信用信息管理平台,辅助完成评级操作和管理工作。

　　第七章 附 则

　　第四十二条 本实施细则所规定的《镇江市医疗保险参保登记表》(单位及个人)、《社会医疗保险参保变更表》等均可在镇江医疗保险信息网下载;医保经办机构应逐步创造条件,为参保单位和参保人员提供网上查询和业务办理等社会化服务。

　　第四十三条 本实施细则自20**年11月1日起实施。

篇4：石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则

河北省石家庄市人民政府办公厅
石政办发〔20**〕59号
二○○九年十月十九日
第一章 总则
第一条.根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。
第二条.城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则,逐步提高居民的医疗保障水平。
第三条.居民基本医疗保险费用(以下简称居民基本医保费)的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。居民基本医疗保险基金(以下简称居民基本医保基金)坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的管理原则。
第四条.居民医保包括基本医疗保险、大额补充医疗保险、意外伤害医疗保险多层次医疗保障制度。
第五条.居民医保实行门诊医疗费用统筹和住院医疗费用统筹相结合的办法。
第六条.本市行政区域内各高校(科研院、所)医务室(所)可向市劳动和社会保障行政部门提出居民基本医保门诊定点医疗机构资格申请,经审定后,与市医保中心计算机联网,作为大学生基本医保的门诊医疗服务定点医疗机构。
第七条.本市市区公立社区卫生服务机构可向市劳动和社会保障行政部门申请承办居民基本医保门诊医疗服务,其公立性质由市卫生局负责确认。公立的社区卫生服务中心,达到收治住院标准的,凭市卫生局审批证明,可以申请承办居民基本医保住院医疗服务。社区卫生服务机构承办居民基本医保医疗服务资格由市劳动和社会保障局审定,由市医保中心选择确定。

第二章.管理机构职责
第八条.居民医保由市劳动和社会保障局主管,负责制订居民医保的政策、规定及贯彻落实;市财政局、市卫生局、市公安局、市民政局、市教育局、市残联等及各区政府参与协助管理;市医保中心经办,负责市区居民基本医保基金的筹集、支付和管理。各区人事劳动和社会保障局负责组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。本市行政区域内各类全日制普通高校、科研院、所(以下统称高校)应明确专门医保工作机构,负责组织本高校中接受普通高等学历教育的全日制专科生、本科生、研究生(以下统称大学生)的医保工作。
第九条.劳动保障工作站和高校医保工作机构的主要职责是:
(一)认真执行居民医保的政策、规定,并做好宣传教育工作。
(二)负责参保登记和计算机信息建立、上传工作;负责有关报表的编制和呈报工作。
(三)负责协助收缴医保费和申报政府补助资金工作。
(四)负责医保卡、病历本、医疗保险手册的发放等工作。
(五)负责医疗费的报销、查询事宜。
(六)承办医保工作的其他事宜。
第十条.定点医疗机构应设立医保科(办)或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是:
(一)认真执行居民医保的政策、规定,并做好宣传教育工作。
(二)承办居民医保的医疗服务,并制定相关的管理制度。
(三)负责居民就医及医疗消费情况的登记和汇总,并按规定实行计算机信息化管理,及时向市医保中心传输信息和报送有关报表。
(四)负责按规定承办参保居民转诊工作。
(五)负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。
(六)承办有关居民医保的其他事宜。

第三章.保障范围及对象
第十一条.具有本市市区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童和本市行政区域内高校大学生均属于居民医保保障对象。
第十二条.异地退休并享受养老金或退休金待遇人员不属于居民医保保障对象。

第四章参保登记
第十三条.符合参保条件的居民,应根据本人身份类别凭相关材料及近期白底免冠彩色1寸照片,办理参保登记,填报《石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表》。
(一)学生应凭本人户籍资料、学生证的原件及复印件办理参保登记。
(二)非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童,应凭父母一方的暂住证、教育部门出示的学籍证明原件及复印件办理参保登记。
(三)城镇非从业居民应凭本人户籍资料、身份证原件及复印件办理参保登记。
(四)低收入家庭中60周岁以上居民,应凭居委会出具的审核资料、户籍资料和身份证原件及复印件办理参保登记。
一、二级残疾和领取城市或农村最低生活保障金的居民,在办理参保登记时还应分别出示《中华人民共和国残疾人证》或领取最低生活保障金证件原件及复印件。
第十四条.劳动保障工作站、各高校、市医保中心受理参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时,应按本实施细则第二条、第十一条、第十三条的规定,严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件,对符合条件的予以登记和备案。
第十五条.各劳动保障工作站每年应向本辖区居民公示低收入家庭中60周岁以上年龄

居民参保名单,接受群众监督。
第十六条.居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。
第十七条.劳动保障工作站、高校根据参保登记获得的信息,按市医保中心要求的内容及格式,为每个参保居民建立档案,并及时向市医保中心传输或报送有关信息。
第十八条.市医保中心根据参保登记的信息分别编制“石家庄市市区居民医疗保险费征缴计划”和“石家庄市市区城镇居民基本医疗保险卡(来自:www.pmceo.com)、病历本和医疗保险手册制发明细表”,反馈至劳动保障工作站、高校,作为收缴基本医疗保险费和发放医保卡、病历本、医疗保险手册的依据。
第十九条.居民就业、户籍迁移出本市市区、大学生非毕业原因结束高校生活,应办理终止医保关系和医保卡注销手续;参保人死亡的,医保关系自然终止,本人所缴纳的医保费,不予返还。劳动保障工作站应严格审核相关证件,于每月10日前到市医保中心办理有关手续。
(一)居民转变为从业人员,需办理变更医保关系的,应提交下列证件及材料。
1就业失业登记证及劳动合同。
2医保卡。
3居民身份证。
(二)居民户籍迁出本市市区,需办理终止医保关系的,应提交下列证件及材料。
1医保卡。
2户籍迁移证及复印件。
(三)参保人死亡的,直系亲属应在30日内办理医保卡注销手续,办理时应提交下列证件及材料。
1医保卡。
2死亡证明。
(四)大学生非毕业原因结束高校生活,需办理终止医保关系,应提交下列证件及材料。
1医保卡。
2退学、肄业及其它证明。

第五章.基本医疗保险费的筹集
第二十条.居民基本医保费由个人或家庭缴费和政府补助资金构成,其中每年每人10元用于意外伤害保险。
第二十一条.个人或家庭缴费标准如下:
(一)18周岁及以下年龄的非在校居民和在校学生为每年每人50元;
(二)女50周岁、男60周岁以上居民为每年每人200元;
(三)低收入家庭中60周岁以上居民为每年每人100元;
(四)一、二级残疾人,领取城市或农村最低生活保障金的参保人员不缴费,由政府全额补助;
(五)其他参保居民为每人每年250元。
第二十二条.政府补助资金标准,按中央、省有关规定确定。
第二十三条.居民基本医保费实行预缴费制,按年度缴纳。每年9月1日至11月30日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间,逾期不予办理。
新生儿及符合参保条件的新迁入居民,自户籍落户之日起3个月内可以办理参保和缴费,从缴费次月起享受医保待遇。但未在集中办理期限内办理的,其当年缴费额全部由个人负担。
大学生缴纳基本医保费和享受医保待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日;医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。结束高校生活后医疗保险关系自行终止,余月不退费。
第二十四条.居民缴纳的基本医保费由石家庄市商业银行代收。居民应在规定的集中参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证,按规定到石家庄市商业银行营业网点缴费。商业银行应及时向市医保中心传输居民个人缴费信息。
第二十五条.大学生参保所需政府补助资金,按国家、省有关规定执行。即,按照高校隶属关系,由同级财政负责安排,其中国家、部委属高校由中央财政负责安排,省属高校由中央、省财政负责安排,市属高校由中央、省、市财政负责安排;中央和省财政补助标准按照我省现行城镇居民基本医疗保险补助标准执行。

第六章.基本医疗保险基金支付、管理
第二十六条.根据本细则第三、五条的规定,市医保中心从征缴的居民基本医保基金中按每年每人35元的标准计提门诊统筹基金,其中25元作为门诊统筹基金,对门诊定点医疗机构实行总额包干的管理办法,10元作为门诊医疗调剂金,由市医保中心集中管理。
第二十七条.居民基本医保基金计提门诊统筹基金和意外伤害保险基金后的资金作为住院统筹基金。
第二十八条.居民在本人的门诊定点医疗机构就医,除附件1、2、3所列病种和白内障超声乳化门诊治疗以外的门诊医疗费,即普通门诊医疗费,每年每人累计在200元及以下的部分由个人自付;超过200元的部分由门诊统筹基金报销50%,个人自付50%,累计报销最高限额为每年每人500元;最高支付限额以上部分,门诊统筹基金不予支付。
第二十九条.住院统筹基金用于支付居民住院(含附件1、2、3所列病种,白内障超声乳化门诊治疗)医疗费中个人负担以外部分的医疗费用和居民产前检查及住院分娩限额支付的医疗费用。
第三十条.住院统筹基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定,具体数额如下:
一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元;二级医疗机构600元;三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。
第三十一条居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的,按出院结算时间确定医保年度。
第三十二条居民住院超过起付标准部分的医疗费主要由住院统筹基金支付,但个人也要负担一定比例,住院统筹基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下:
一级医疗机构(含社区卫生服务中心)为80%;二级医疗机构为70%;三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年限与住院统筹基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的,从第二年起,每增加一个缴费年度,住院报销比例增加1%,增加的比例最高不超

过10%。
居民使用支付部分费用的诊疗项目,个人先自付15%,其余85%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。使用乙类药品的,个人先自付10%,其余90%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。
居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的,个人先自付40%,其余60%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。一次性医用材料的限额支付标准,参照城镇职工医保政策执行。
第三十三条.居民恶性肿瘤(含白血病)门诊放(化)疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物(以下简称特殊病种)的门诊医疗费,住院统筹基金起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。
一例白内障超声乳化门诊治疗视为一次住院,实行定额管理,起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。
第三十四条.居民生育保险支付限额标准如下:
自然分娩及门诊检查费600元,人工干预分娩(手剥胎盘术、子宫破裂、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术)及门诊检查费800元;剖宫产及门诊检查费1000元。
第三十五条.经批准转往外地医疗机构发生的医疗费,个人负担比例提高5个百分点。
第三十六条.居民门诊治疗慢性病,应到居民基本医疗保险定点医疗机构就医,住院统筹基金起付标准为200元,200元及以下的部分,由居民个人自付;200元以上的部分由住院统筹基金报销50%,个人负担50%,年累计报销最高限额标准按附件1规定执行。最高限额以上部分住院统筹基金不予支付。每增加一个慢性病病种,起付标准相应增加200元,报销最高限额也相应增加。
第三十七条.按年度计算,统筹基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后,按附件4规定执行。
第三十八条.居民意外伤害按附件5规定执行。

第七章就医及医疗服务管理
第三十九条.居民普通门诊就医,应在规定的社区卫生服务机构范围内选择一家作为本人定点医疗机构,一定一年不变。居民使用门诊统筹基金治疗时,必须在本人门诊定点医疗机构就医。因病情需转诊的,门诊定点医疗机构应予以转诊,所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。
第四十条.居民患附件1所列病种,凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期一寸免冠彩色照片、《石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表》,由社区劳动保障工作站、高校于每月10日前统一向市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后,发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医证》(以下简称就医证)。居民门诊诊治慢性病,应凭就医证、医保卡、医保病历本到与市医保中心联网的定点医疗机构就医。定点医疗机构应因病施治,严格区分和使用诊治慢性病的诊疗项目及药品,不得将不属于诊治所患慢性病的费用列入统筹基金支付范围。
第四十一条.居民需要住院(含慢性病和白内障超声乳化门诊治疗、产前检查及分娩)的,应到与市医保中心联网的定点医疗机构或生育定点医疗机构就医。
第四十二条.居民患病时凭医保卡和病历本就医,定点医疗机构应当核验患者的病历本和医保卡,发现冒用的,应扣留病历本和医保卡,并及时报告医保中心。
第四十三条.居民患附件2所列病种需门诊急诊抢救的,可以就近就便就医,认定病种后医疗费按规定报销,不属于附件2所列病种门诊急诊医疗费住院统筹基金不予支付。
第四十四条.居民就医所用药品、诊疗项目、医疗服务设施和收费标准参照石家庄市市区职工基本医疗保险的规定执行。
第四十五条.定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定,规范医疗行为,根据就医居民的实际病情,按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则,提供相应的医疗服务,并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度,不得无故推诿、滞留就医居民。
第四十六条.居民出院时,定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字,未经患者或其亲属签字的医疗费用,居民住院统筹基金不予支付。如有争议,报市医保中心处理。
居民出院或急诊抢救终结带药量,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7天剂量。
第四十七条.居民因所住定点医疗机构条件所限,在不转院情况下,需到其他医疗机构检查、治疗、购药的,需经所住定点医疗机构医保科审批。
第四十八条.特殊病种门诊就医管理按附件3规定执行。
第四十九条.居民因本市市区定点医疗机构条件所限,需转往外地诊治的,应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见,医保科审核,主管领导签署意见,报市医保中心核准,方可转院。否则,居民基本医保基金不予支付。
第五十条.居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。
第五十一条.居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。
第五十二条.居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用,居民基本医保基金不予支付。

第八章.医疗费的支付与结算
第五十三条.居民普通门诊医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付;应门诊统筹基金负担的由定点医疗机构记账。
慢性病门诊医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付;应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。
居民住院医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付;应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。
第五十四条.市医保中心与定点医疗机构结算普通门诊医疗费,实行定额包干的办法。
市医保中心与定点医疗机构结算慢性病门诊医疗费,扣除不合理费用后在限额内据实结

算。
市医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费,参考《石家庄市市区城镇职工医疗保险医疗费结算办法》。
第五十五条.居民一次住院医疗费在起付标准及以下的,不视为一个住院人次。
第五十六条.居民外出期间诊治急诊抢救病种医疗费,通过所在社区劳动保障工作站、高校,凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡,到市医保中心按规定审核报销。
第五十七条.大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地患病需要住院的,应到家庭或实习单位所在地基本医保定点医疗机构就医,且应在3个工作日内通过所在高校向市医保中心备案。申报医疗费,由所在高校负责统一到市医保中心办理,出具所就医医疗机构住院病历资料复印件、医疗消费明细、医疗费票据、诊断证明书,就医医疗机构所在地医疗保险经办机构出具的所就医医疗机构级别和属于基本医保定点医疗机构证明,按规定审核报销。
第五十八条.居民在定点医疗机构住院期间,经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的,其费用先由个人垫付,由批准医疗机构按规定报销,并列入本次住院费用。
第五十九条.转往外地医疗机构诊治的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,通过所在社区劳动保障工作站、高校,凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡,到市医保中心按规定审核报销。

第九章.监督考核
第六十条.成立由劳动保障部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构、居民代表参加的居民医保基金监督委员会,对居民医保基金运营情况实施监督。
第六十一条.居民有权对医保中心、劳动保障工作站、高校定点医疗机构执行居民医保政策的情况实施监督,群众对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。
第六十二条.市医保中心受劳动保障行政部门委托,负责对参保居民、定点医疗机构、劳动保障工作站和高校执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、定点医疗机构、劳动保障工作站和高校应积极配合。

第十章.奖惩
第六十三条.符合下列情况且成绩突出的,予以表彰或奖励。
(一)定点医疗机构认真执行居民医保政策规定,按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信息,积极配合有关检查和考核,为保障居民基本医疗作出贡献的。
(二)劳动保障工作站、高校认真执行居民医保的政策规定,认真进行调查,按时办理参保登记,及时足额收缴居民医保费,及时呈送各种报表,如实提供居民在非定点医疗机构就医情况,对其医疗费报销严格把关的。
(三)市医保中心工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定,坚持原则,敢于抵制不正之风,及时纠正或处理违反政策、规定的行为,为居民医疗保险事业做出突出成绩的。
(四)居民主动检举和揭发定点医疗机构、劳动保障工作站、高校、市医保中心违反居民医保政策、规定的行为,使居民医保基金免受损失的。
第六十四条.定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,市医保中心应按合同规定,追究违约责任,并给予通报批评;通报批评超过3次的,停机限期整改;整改无效的,中止协议;情节严重的,取消其定点;必要时,提请有关部门依法对责任人给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)不核实患者是否属于参保居民,造成冒名顶替就医的。
(二)采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的。
(三)推诿、滞留或转让病人的。
(四)不能保证居民必需的检查、治疗和用药,造成不良后果的。
(五)串换诊疗项目和药品,将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付医疗费范围的。
(六)违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的。
(七)检查、治疗、用药与病情不相符的。
(八)将不属于诊治所患慢性病的费用列入住院统筹基金支付范围的。
(九)利用工作之便搭车开药的。
(十)其他违反居民医保政策规定的。
第六十五条.居民有下列行为之一,造成居民医保基金损失的,市医保中心除追回损失外,可给予批评教育,并可暂停其享受医保待遇。必要时,提请有关部门对责任人依法予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)向他人提供本人医保卡和病历本,造成冒名顶替就医的。
(二)虚报冒领医疗费的。
(三)其他违反居民医保政策、规定的。
第六十六条.市医保中心工作人员有下列行为之一的,由所在单位或劳动保障部门追回非法所得,并视情节轻重,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)在医疗保险管理工作中徇私舞弊,损公肥私的。
(二)利用职权和工作之便索贿受贿,谋取私利的。
(三)违反规定,将居民医保基金挪作他用的。
(四)因渎职造成居民医保基金损失的。

第十一章.附则
第六十七条.居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费,由政府综合协调解决。
第六十八条.本细则由石家庄市劳动和社会保障局负责解释,自二○○九年十二月二十六日起实施,有效期至二○一四年十二月二十五日。本实施细则执行之日起,石政办发〔20**〕83号文件自行废止。
附件:
1《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病病种及门诊医疗费年限额报销标准表》
2《石家庄市市区城镇居民医疗保险急诊抢救病种目录》
3《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法》
4《石家庄市市区城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》
5《石家庄市市区城镇居民意外伤害保险试行办法》
附件1
石家庄市市区城镇居民基本医疗保险
慢性病病种及门诊医疗费年限额报销
标准表
编号 、病种名称、医疗费年限额报、销标准(元)
1再生障碍性贫血2000
2血友病2000
3糖尿病1000
4脑血管病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一)1000
5

心血管病(心绞痛、心肌梗塞、慢性心力衰竭)800
6慢性肝炎1000
7肝硬化1000
8慢性肾小球肾炎500
9类风湿性关节炎(关节严重变形、功能受损)500
附件2
石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录
(共31种)
一、呼吸系统疾病(6种):呼吸衰竭、肺性脑病、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤;
二、循环系统疾病(7种):急性心功能不全、慢性心功能不全(三、四级)、严重心律失常(阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停)、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤;
三、消化系统疾病(2种):消化道大量出血、肝性脑病;
四、内分泌系统疾病(1种):甲状腺危象;
五、代谢疾病(1种):糖尿病酮症酸中毒;
六、神经疾病(5种):脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫(大发作、持续状态)、脑挫裂伤;
七、理化因素所致疾病(2种):急性农药中毒(中度及以上)、一氧化碳中毒(中度及以上);
八、其它(7种):休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。
附件3
石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法
为规范特殊规定病种就医管理,根据城镇居民就医和基本医疗保险定点医疗机构医疗服务实际情况,制定本办法。
一、特殊规定病种
(一)需门诊放化疗的恶性肿瘤(含白血病、脑瘤);
(二)需门诊透析的慢性肾功能不全;
(三)需门诊抗排异治疗的器官移植术后。
二、特殊规定病种认定
参保居民患上述疾病后,由所在单位或所属社区劳动保障站于每月1至10日统一向医保中心申报认定。申报认定的手续包括以下内容:
(一)病历资料
1恶性肿瘤:住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学报告,须医生在诊断证明上注明原因。
2慢性肾功能不全:住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。
3器官移植术后:全部住院病历复印件。
(二)二级及二级以上公立医疗机构开具的诊断证明。
(三)《石家庄市市区城镇居民医疗保险特殊规定病种认定表》。
医保中心对诊断和治疗明确、依据充分的予以认定;对诊断或治疗依据有疑问的,组织专家在指定地点进行体检认定;对诊断或治疗依据不足的,不予认定。认定后发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种就医证》(以下简称《就医证》)。
三、特殊规定病种的认定期限
上述病种被认定后,自认定当月起享受特殊规定病种待遇,有效期一年。一年后仍需放化疗、透析或抗排异治疗,凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及上述指定定点医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。
四、就医
(一)器官移植术后的病人被认定所患疾病后,持《就医证》、医疗保险卡和医疗保险病历本到具备相应条件的定点医疗机构诊治所被认定疾病;也可在定点医疗机构检查后,到定点药店购药。
(二)慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人实行定点诊治。
慢性肾功能不全的病人从具备透析条件的定点医疗机构中选择一家,作为本人门诊透析的定点医院,一定一年不变。
恶性肿瘤病人从二级及以上有肿瘤科的定点医疗机构或医保中心指定有肿瘤科的一级定点医疗机构中选择一家,作为本人门诊放化疗的定点医院,一定一年不变。
慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人,持《就医证》、医疗保险卡和医疗保险病历本到本人定点医院诊治。
(三)定点医疗机构应因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,严格执行居民基本医保住院统筹基金支付特殊规定病种费用范围。
五、居民基本医保住院统筹基金支付特殊规定病种费用范围
(一)恶性肿瘤
1放疗费用;
2抗肿瘤药品费用;
3保肝药品费用;
4治疗白细胞减少药品费用;
5针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用;
6以上使用的一次性医用材料和治疗费用。
(二)慢性肾功能不全
1透析的费用(血液透析项目费用仍执行捆绑价格);
2提升红细胞类:初始血液血红蛋白低于8g/L的,可使用血液制品(全血、血浆或红细胞成分血);初始血液血红蛋白低于10g/L的,可以使用促红细胞生成素;
3补铁制剂:血清铁蛋白≤200ug/ml或铁蛋白饱和度≤20%的,可使用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁;
4补钙制剂:血清钙低于正常值或血磷高于正常值的可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙;
5维生素D:Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的,可使用阿法骨化醇;
6复方α-酮酸和左旋卡尼汀药品费用的应用按照药品目录执行;
7降压药物:超过国际卫生组织公布的血压正常值,且诊断为肾性高血压者,可使用:依那普利、硝苯地平、美托洛尔、倍钠普利、缬沙坦、氨氯地平等降压药;
8抗凝剂:将血液透析中常规使用的肝素(含低分之肝素)抗凝剂并入捆绑价中(病历记载的出凝血机制异常者除外);
9检查费用:血常规、尿常规、肝功能、肾功能。
(三)器官移植术后

篇5：晋中市农民工参加基本医疗保险实施细则(2019年)

(市政办发[20**]37号)
二OO七年四月二十九日
晋中市农民工参加基本医疗保险实施细则(试行)
第一条 为了妥善解决农民工在我市城镇务工期间的医疗保险问题,根据山西省人民政府办公厅印发《关于农民工参加基本医疗保险的暂行办法》的通知(晋政办发〔20**〕22号)文件精神,结合我市实际,制定本实施细则。
第二条 凡我市境内的城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)与之形成劳动关系的农民工,都要依照本办法参加基本医疗保险。
本办法所称的农民工,是指在国家规定的劳动年龄内,具有我市或者外市农业户口,有劳动能力并与我市用人单位形成劳动关系的人员。
第三条 用人单位以上一年我市在岗职工月平均工资为缴费基数,缴费率为3%。其中2.5%划入基本医疗保险统筹基金,0.5%划入大额医疗保险补助资金。
第四条 农民工参加基本医疗保险,由用人单位缴纳基本医疗保险费,农民工个人不缴费。用人单位可以采取按季度或半年为期限缴纳,在每季首月10日前,以现金或转帐方式足额缴纳。
第五条 农民工不建立个人帐户,只建立统筹基金和大额补充医疗保险;农民工不计缴费年限,缴费当期享受相关待遇。
第六条 用人单位新招用的农民工,应当在招用农民工30日内,到所在地的医疗保险中心办理参保手续。
第七条 对于工商注册地与生产经营地不在同一统筹地区的用人单位,未在工商注册地为农民工办理医疗保险的,用人单位可在生产经营地的医疗保险中心办理参保手续,为农民工缴纳医疗保险费。
第八条 用人单位为农民工参加医疗保险需提供的材料如下:
(一)营业执照、组织机构代码证、税务登记证、法人证、开户银行证明;
(二)农民工工资发放表;
(三)参保人员近期1寸照片2张;
(四)填报《晋中市社会保险登记表》、《农民工个人参保登记表》。经医保中心审核登记并缴费后,为参加医疗保险的农民工发放医疗保险证、卡。
第九条 农民工与用人单位脱离劳动关系后,用人单位应及时到医保中心办理变更手续,不再为其缴纳医疗保险费,农民工也不再享受医疗保险待遇。
第十条 农民工参加医疗保险后,可享受基本医疗保险、大额补充医疗保险住院待遇;其住院费用符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用,按我市现行基本医疗、大额补充医疗保险规定报销。
第十一条 对农民工门诊费用未纳入医疗保险支付范围的医疗费用,用人单位要给予适当补助。
第十二条 用人单位未按规定为农民工办理基本医疗保险手续或没有按时足额缴费的,农