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伊春市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2009年)

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伊春市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2009年)

  黑龙江省伊春市人民政府

  伊春市人民政府令〔20**〕1号

  二○○九年三月十日

  第一章 总 则

  第一条 根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和省政府《关于印发黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》,为完善我市医疗保险制度,保障城镇居民基本医疗需求,促进和谐社会建设,基本建立覆盖全体居民的医疗保障体系,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指由政府主办,以家庭常住人口户籍缴费和政府给予适当补助相结合,参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应医疗保险待遇的制度。

  第三条 城镇居民基本医疗保险坚持自愿的原则,按户籍所在地(学生以学籍为准)实行属地管理,鼓励企业为职工家属个人缴费部分予以适当补助。暂以县(市)、区为统筹单位,待条件成熟后,实行市级统筹。

  第四条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步,筹资水平、缴费年限与缴费水平相适应原则,以保住院、保大病为主。

  第五条 县(市)、区劳动保障部门是县(市)、区城镇居民基本医疗保险工作主管部门,其所属的医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务,负责本办法的组织实施。

  街道办事处、乡镇政府的劳动保障事务所应当按照本办法规定,负责辖区内城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入等工作,组织居民以家庭为单位缴费(来自:www.pmceo.com),到地税部门社保窗口缴纳医疗保险费。

  财政部门负责会同有关部门制定城镇居民基本医疗保险的财政补助政策,做好预算安排、基金拨付和基金监管等工作。

  地税部门负责城镇居民基本医疗保险费的统一征缴。

  卫生部门负责卫生服务机构的规划建设和网点布局,对医疗服务质量进行监督管理。

  教育部门负责协调学校做好参保登记和医疗保险费的代收、代缴工作,以学校为单位,统一到当地医疗保险经办机构为在校学生办理参保登记和缴费手续。

  民政部门负责享受本市最低生活保障的城镇居民认定,组织引导低保人员参保,配套开展好医疗救助工作。

  残联负责重度残疾人员的身份确认和参保工作。

  人事、发展改革、公安、物价、食品药品监督、审计、银行等部门,应当按照各自的工作职责做好城镇居民基本医疗保险工作。

  第二章 参保范围和筹资标准

  第六条 参保范围

  (一)本市范围内的全日制大、中专院校在校学生、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生。

  (二)具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民。

  (三)具有本市城镇户籍的低保人员、重度残疾人、60岁以上老年人。

  (四)具有本市城镇户籍不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。

  (五)本办法实施后,户籍从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员,可按照本办法规定参加本市城镇居民基本医疗保险。

  (六)参加城镇职工基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇居民基本医疗保险。一次性安置人员、混岗人员视各自情况自行选择。其他社会性人员视就业情况参加城镇职工或居民基本医疗保险。

  第七条 城镇居民基本医疗基金筹集,以家庭为单位,筹集标准:

  (一)城镇居民每人每年按照170元标准筹集。政府补助80元,个人缴纳90元。低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭中60周岁以上老年人170元,政府补助136元,个人缴纳34元。

  (二)各类大中小学在校学生和18周岁以下非在校人员每人每年按照110元筹集。政府补助80元,个人缴纳30元。属于低保家庭或重度残疾的学生和儿童,政府补助95元,个人缴纳15元。

  地方政府补助资金:各区(局)由市财政承担5元/人年,区(局)财政承担15元/人年;铁力市、嘉荫县市财政不再补助,由其各自承担20元/人年。

  第

  八条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳,城镇居民以户口簿内所有成员为一个参保单位,以一个自然年度为一个保险年度按年申报缴费。在校学生以学校为参保单位,按学年(当年的9月1日至次年的8月31日)申报缴费,按学年度结算。

  20**年,以2月28日为缴费截止日期,缴费次月享受相应待遇。以后每年10月1日至12月31日期间缴费,从次年1月 1日起享受基本医疗保险待遇。在缴费期限内没有按时缴费的,视为间断缴费,间断缴费的,补缴欠缴部分,并设6个月的待遇等待期。待遇等待期内发生的费用不予核销。

  第九条 符合参保条件的城镇居民,应持户口簿、身份证、没有参加城镇职工基本医疗保险证明等资料,到所在街道劳动保障事务所、社区劳动保障工作站或当地医保经办机构办理参保和缴费手续,到地税部门社保窗口缴纳医疗保险费,由医疗保险经办机构核发基本医疗保险证或医保卡。

  第十条 城镇居民缴纳的基本医疗保险费只用于建立统筹基金,不建立个人账户。参保人员出国定居、参军、户籍迁出、死亡的,医疗保险关系自行终止,退出城镇居民基本医疗保险,其缴纳的基本医疗保险费不予退还。

  第三章 医疗保险待遇

  第十一条 城镇居民基本医疗保险统筹基金按照“三个目录”即《黑龙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见》、《黑龙江省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的意见》执行。已参保城镇居民到定点医院就诊发生符合医疗保险规定的医疗费用,起付线标准以上最高支付限额以下的部分,由医疗保险统筹基金按比例支付。

  第十二条 在一个医疗保险年度内,城镇居民基本医疗保险最高支付限额为1万元。城镇居民参保连续缴费满5年的,最高支付限额提高到1.5万元,本办法试行期间,连续缴费每满5年,最高支付限额增加5000元/人年。学生儿童最高支付限额为2万元。

  (一)住院起付标准:三级医院为每次400元;二级医院为每次300元;一级医院为每次200元。一个自然年度内多次住院的每次住院起付标准降低 100元,最低降到100元为止。

  (二)住院核销标准:三级医院核销55%;二级医院核销60%;一级医院核销65%。住院期间实施特殊检查和特殊治疗的核销50%;转往市外上级医院住院所发生的医疗费用,核销标准在本市三级医院基础上减少10%;异地居住的参保人员医疗费用,核销标准在本市三级医院基础上减少10%。

  (三)门诊大病核销标准:经鉴定患有尿毒症的参保居民实施血液透析的,核销55%;肾(肝)移植术后参保居民服用抗排异药物的,核销55%,各种癌症放化疗的核销55%。其他门诊大病暂不在核销范围内。

  第四章 医疗保险管理

  第十三条 城镇居民基本医疗保险的组织管理和医疗服务管理参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,具体实施细则由劳动保障部门另行制定。

  第十四条 城镇居民基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,实行财政专户、单独列账、专款专用、收支两条线。城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险基金必须实行单独管理,分账运行。

  第十五条 属于下列情况的,不能纳入城镇居民基本医疗保险费用的结算范围。

  (一)因公出国或赴香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用。

  (二)工伤、生育发生的医疗费用。

  (三)交通肇事、违法犯罪、打仗斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒等发生的医疗费用。

  (四)其他不应纳入城镇居民基本医疗保险支付范围的。

  第十六条 城镇居民基本医疗保险基金接受财政、审计等部门的监督和审计。医疗保险经办机构定期公布城镇居民基本医疗保险基金使用情况以及相关政策信息,并每年向劳动保障行政部门报告收支情况,以便及时调整相关政策。

  第十七条 对骗取医保资金的医疗机构或个人由有关部门依照国家有关规定进行处理,并追回被骗资金;对造成医保资金流失的医疗保险机构工作人员依法追究行政责任。

  第十八条 启动城镇居民医疗保险所需微机软件,由市医保局统一定购,各统筹单位分担费用;所需硬件由各统筹单位自行解决。

  第十九条 各统筹地区要根据当地实际,配备足够的工作人员。

  第五章 附 则

  第二十条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整,由市劳动保障行政部门会同财政等部门根据上年度医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见,报市政府批准后执行。

  第二十一条 本办法自20**年起施行。由伊春市劳动和社会保障局负责解释。

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篇2:佳木斯市城镇老龄居民医疗保险暂行办法(2006)

  佳政办发〔20**〕40号

  佳木斯市城镇老龄居民医疗保险暂行办法

  根据国家“十一五”规划纲要精神,结合我市实际,制定本办法。

  第一条 为解决不具备劳动能力的城镇老龄居民医疗保险问题,促进社会稳定及和谐社会建设,制定此办法。

  第二条 具有本市城镇户口并在本市居住、超过国家规定退休年龄的城镇居民(以下简称城镇老龄居民)均可以个人身份参加医疗保险。

  第三条 城镇老龄居民参保须填报城镇老龄居民参保登记表,参保时提供本人户口、身份证及复印件、近期免冠1寸照片4张。

  第四条 城镇老龄居民参加医疗保险坚持权利和义务相对应、缴费和待遇相挂钩的原则。

  第五条 城镇老龄居民参保形式为单建统筹,(来自:www.pmceo.com)保住院和门诊慢性病。

  第六条 城镇老龄居民按性别和年龄段划分平均缴费年限。

  男:60-70周岁(含70周岁)为12年;71-75周岁(含75周岁)为10年;76周岁以上为7年。

  女:50-55周岁(含55周岁)为15年;56-70周岁(含70周岁)为12年;71周岁-75周岁(含75周岁)为10年;76周岁以上为7年。

  第七条 原系国有企业退休职工的城镇老龄居民参保时持本人档案可视同两年的缴费年限。

  第八条 城镇老龄居民缴纳医疗保险费以20**年度全市退休人员人均医疗费支出876元为标准,参保时按其年龄所对应的缴费年限一次性缴纳医疗保险费。

  第九条 城镇老龄居民在参加基本医疗保险的同时须参加大额医疗救助,每人每年80元,按其年龄所对应的缴费年限一次性缴纳。城镇老龄居民年龄超过大额医疗救助规定的一次性缴费年限后,每年须按年缴纳。

  第十条 城镇老龄居民办理参保缴费手续六个月后,按规定享受退休人员基本医疗保险和大额医疗救助待遇。参保前患有恶性肿瘤、肝硬化、器官移植、尿毒症的人员,只缴纳基本医疗保险费,每年医疗保险统筹基金支付的最高限额为1万元。

  第十一条 城镇老龄居民参保时段为20**年8月至12月末,逾期不办理视为自动放弃。

  第十二条 本办法自发布之日起施行。

篇3:佳木斯市被征地农民医疗保险暂行办法(2006)

  佳政办发〔20**〕40号

  佳木斯市被征地农民医疗保险暂行办法

  根据《国务院办公厅转发劳动保障部关于做好被征地农民就业培训和社会保障工作指导意见的通知》(国办发〔20**〕29号)文件精神,结合我市实际,制定本办法。

  第一条 为建立健全医疗保障体系,解决被征地农民医疗保险问题,制定此办法。

  第二条 我市周边各乡镇原有农用土地被征用、占用转为非农用土地并一次性领取失地补偿金或被安置就业的农民统称被征地农民。

  第三条 被征地农民持本人户口、身份证和所在村委会、乡政府、国土资源局的证明办理参保手续。

  第四条 被征地农民男年龄在60周岁以下、女年龄在55周岁以下的,按《佳木斯市城镇灵活就业人

  员基本医疗保险管理暂行规定》(来自:www.pmceo.com)(佳政办发〔20**〕12号)参保。

  第五条 被征地农民男年龄在60周岁以上(含60周岁)、女年龄在55周岁以上(含55周岁)的,按《佳木斯市城镇老龄居民医疗保险暂行办法》参保。

  第六条 被征地农民被占用单位安置就业的,随用人单位按《佳木斯市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案及若干配套管理办法》参保。

  第七条 被征地农民土地被征用后一年内,须按本办法参保,逾期视为自动放弃。

  第八条 本办法自发布之日起施行。

篇4:七台河市城镇职工基本医疗保险办法(2006)

  七政发〔20**〕42号

  二OO六年六月二十三日

  七台河市城镇职工基本医疗保险办法

  第一章 总 则

  第一条 根据《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险总体规划》,制定本办法。

  第二条 建立职工基本医疗保险制度的原则:基本医疗保险的水平要与我市社会生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地化管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险费实行社会统筹与个人账户相结合,建立医患双方有效的制约监督机制,实现医药资源的科学合理使用。

  第三条 本办法适用于本市行政区域内所有城镇用人单位及其职工。包括:国有企业、集体企业、联营企业、有限责任公司、股份制企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,以及外商投资企业的中方职工。

  第四条 基本医疗保险按照属地化管理的要求,以本市为统筹单位,实行统一政策、统一制度、分别管理。

  第五条 离休人员、老红军、二等乙级革命残废军人不参加基本医疗保险。

  第二章 医疗保险管理机构及职责

  第六条 市城镇职工基本医疗保险办公室设在市劳动和社会保障局,为我市医疗保险行政管理部门,负责职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是:

  (一)贯彻医疗改革的有关政策,制定医疗保险的具体规定和制度;

  (二)会同卫生、财政、物价等部门制定和完善职工基本医疗保险服务范围、标准和医疗费结算方法,制定基本医疗保险医疗服务设施支付标准及相应的管理办法;

  (三)会同有关部门对定点医院、(来自:www.pmceo.com)药店进行定点资格审定;

  (四)监督、检查定点医院、药店以及参保单位和职工执行医改规定的情况,查处各种违反职工基本医疗保险规定的行为;

  (五)对医疗保险经办机构实行行政管理和监督;协调基本医疗保险工作中各部门关系,调解基本医疗保险中有关纠纷。

  第七条 医疗保险经办机构设在市社会保险事业管理局,接受医疗保险行政管理部门的监督指

  导。其主要职责是:

  (一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;

  (二)负责编制基金预决算,按时上报医疗保险各类财务、统计报表;

  (三)负责与定点医院、药店签订基本医疗保险服务合同,对其有关业务工作给予指导和管理;

  (四)受理参保单位、职工有关基本医疗保险业务查询;

  (五)提出改进和完善工作的意见和建议;

  (六)做好相应的配套服务工作。

  第八条 医疗保险行政部门及医疗保险经办机构的行政事业经费,列入财政预算解决,不得从医疗保险基金中提取。

  第三章 基本医疗保险费的筹集

  第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为全部职工上年度工资总额的6%。职工个人缴费率为本人上年度工资收入的2%。其中,私营企业、外商投资企业的中方职工以本市上年度职工平均工资为基数缴费。

  机关事业单位及其职工的缴费率为:单位承担在职职工和退休人员上年度工资和退休费总额的5%;在职职工本人缴纳上年度工资总额的2%。

  职工本人月工资基数高于市职工月平均工资300%的,超过部分不缴纳基本医疗保险费;职工本人月工资低于本市职工月平均工资60%的,按照本市职工月平均工资的60%缴纳基本医疗保险费。随着经济发展,用人单位和职工缴费率做相应调整。

  第十条 基本医疗保险费按月缴纳,参保单位必须每月10日前按时足额缴纳医疗保险费,不定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况,自觉接受职工的监督。凡不按时足额缴纳基本医疗保险费的,从欠缴的下月起,停止支付该用人单位全部参保职工的医疗费。

  党政机关和财政拨款的社会团体、事业单位的医疗保险费由同级财政直接向医疗保险经办机构拨付;其它用人单位由银行代扣或直接向医疗保险经办机构缴纳;职工个人缴费,由用人单位从工资中代扣,并及时上缴。

  第十一条 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。为保证医疗保险基金的收支平衡,凡有退休人员的用人单位,在参加医疗保险后,每年要以上年度退休人员退休费总额的7%为退休人员缴纳基本医疗保险费。

  第十二条 参保单位合并、分立、转让、终止时必须先清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法破产时,必

  须清偿欠缴的在职职工当年和退休(职)人员10年的基本医疗保险费。退休人员医疗保险费以本市上年度退休人员平均医疗费用为标准计缴。

  第十三条 用人单位可以为职工缴纳补充医疗保险费,具体办法另行制定。

  第四章 基本医疗保险基金配置和管理

  第十四条 基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合,由统筹基金和个人账户构成。

  (一)个人账户的配置

  1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。

  2、用人单位缴纳的基本医疗保险费,按职工年龄分段记入个人账户。年龄45岁以下的按上年度职工平均工资的0.6%记入,46岁以上的按上年度职工平均工资的1.2%记入,退休人员按上年度平均退休费的3.3%记入。

  个人账户划入比例,随着用人单位和职工的保险费率变化而调整。

  (二)统筹基金的构成

  用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按上述规定记入职工个人账户外,余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。

  第十五条 在职职工实足年龄确定以上年度12月31日的年龄计算为准,年初一次性核定。当年内其个人账户记入比例不作变动,在下年度核定时统一调整。

  第十六条 当年达到法定退休年龄经劳动、人事部门批准退休的人员,从到经办机构办理在职转退休手续的下一个月起,个人不再缴纳基本医疗保险费并相应享受退休人员基本医疗保险待遇。

  第十七条 医疗保险经办机构为参保职工建立个人账户,并发《职工医疗保险个人账户结算卡》(以下简称《结算卡》)。年初一次性预配,按用人单位缴费进度记入。个人账户的本金和利息为个人所有,可以结转和依法继承,只能用于基本医疗,不得提取现金。工作调动时,个人账户余额可随同转移。

  第十八条 国家机关、全额预算管理事业单位的医疗保险费纳入财政预算,在单位综合财政预算中分别列支;差额预算管理的事业单位由财政和用人单位分别列支;自收自支的事业单位在自有资金中列支;企业在职工福利费中列支。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分,从福利费中列支;福利费不足列支部分,行政事业单位从经费中列支,企业经财政部门核准后列入成本。

  第十九条 基本医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用,也不能用于平衡财政预算。机关、事业单位及其职工参加基本医疗保险先实行单独建账、单独管理,待缴费率达到全市基本医疗保险标准时,再与全市基本医疗保险并轨,统一管理。医疗保险经办机构要建立健全基金预算制度、财务会计制度和内部审计制度。

  第二十条 基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费,利息收入并入基金。

  ; 第二十一条 建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。建立医疗保险监督组织,定期听取基本医疗保险基金收支运行及管理情况汇报,加强对基金的监督和管理。

  医疗保险经办机构有权核查用人单位的参保情况及医院、药店执行医疗保险法规情况,参保单位和医疗单位必须无条件提供被检的材料,接受检查。

  第五章 基本医疗保险待遇

  第二十二条 统筹基金和个人账户实行分开核算、互不挤占的管理方式运行。支付范围:统筹基金用于支付住院医疗费用;个人账户用于支付门诊医疗费用和住院费用中个人负担部分。

  第二十三条 门诊医疗费用支付。参保职工在定点医院和药店发生的门诊医疗费,药费从个人账户支付,超支自理,结余滚存使用。

  第二十四条 住院医疗费用支付。参保职工在定点医院发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,先由职工个人承担一定的数额,称为住院医疗费用起付标准。超过起付标准的部分,主要由统筹基金支付,个人也要负担一定比例。

  起付标准按医疗机构的不同级别分别设为:社区医务站、所等280元;一级医院380元;二级以上医院480元。当年多次住院且首次起付标准高于280元的可依次降低,即:首次为480元、380元的,第二次分别降为380元、280元;第二次为380元的,第三次降为280元。280元为最低起付标准,不再降低。

  个人负担比例:年龄在45岁以下个人负担25%;46岁以上个人负担20%;退休人员负担15%。在不同级别的定点医院就诊治疗,医院级别每提高一级,个人负担比例在上述比例相应提高5个百分点。

  年度内统筹基金最高支付限额为18000元(财政拨款的机关事业单位为15000元)。最高支付限额以外的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,可以通过补充医疗保险、大病救助金或商业保险等途径解决。补充医疗保险、大病救助办法按省规定的办法另行制定。

  第二十五条 异地安置、长期异地居住的退休人员,其医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用为本人年度个人帐户配置资金;住院费用包干标准以上年度本市参保职工人均报销医疗费用为基数,居住小城镇的增加5%、居住中等城市的增加10%、居住省会以上大城市的增加15%。定额包干费用由医疗保险经办机构每年底一次性核发给用人单位。年度内医疗费用超包干标准的不补,结余归已。

  第二十六条 参保职工确需转往外地住院治疗的,须先由本市最高级别的医院提出转院理由,报医疗保险经办机构批准,方可转院。其住院医疗费用按转院结算方法执行。不经批准自行转院的其医疗费用自付,医疗保险基金不予报销。

  第二十七条 参保人员因病需要进行(CT)、(ECT)、彩色B超、(MRI)核磁共振等高新技术特殊检查,单项检查费在100元以上的,其检查费个人支付20%。安装国产普及

  型人工器官、心脏起搏器、震波碎石、血液透析、器官移植的医疗费用,个人支付20%。用药在药品范围内的国产或进口贵重药品,最小制剂规格(支、丸、片、粒、包、瓶)单价在100元以上的,个人负担20%。使用乙类药品,自付20%以后,再按基本医疗保险办法执行。

  第二十八条 医疗机构和参保职工应严格遵守《黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《黑龙江城镇职工基本医疗保险药品目录》以及相应的管理规定,超出规定的诊疗、服务和药品费用,基本医疗保险统筹基金不予报销。

  第二十九条 违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故,基本医疗保险统筹基金不予报销。医疗事故、职业病发生的医疗费用,按有关规定处理。

  第三十条 因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费,凭乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据及用人单位的证明,按转院结算办法报销。

  第三十一条 职工因工(公)伤、生育发生的医疗费用,已开展工伤、生育保险的,按工伤、生育保险的有关规定执行,未开展的仍按规定的原资金渠道解决。

  第六章 基本医疗保险费用结算和医疗服务管理

  第三十二条 参保职工到定点医疗机构就诊或到定点药店购药时,必须持《职工医疗保险证》、《专用处方》和《结算卡》。接诊医(药)师应先验证,后处置。医疗费用从结算卡直接扣除。

  第三十三条 参保职工患病需住院时,严格执行逐级转诊制度,凭定点医疗机构诊断意见和《职工医疗保险证》,到医疗保险经办机构办理入院审批手续,并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金,方可入院治疗。医疗终结后,医院凭医疗费用收据、复式处方、费用清单和出院小结证明等按月到医疗保险经办机构审核报销。

  第三十四条 医疗保险经办机构对定点医疗单位实行“总量控制,定额管理”。门诊费用由个人账户支付,超支自理,住院按病种结算。医院的销售药品收入与医疗服务收入分开管理,分别核算。具体办法另行制定。

  第三十五条 职工基本医疗保险实行定点医疗,并建立定点资格年检制度。每年由医疗保险行政管理部门会同卫生部门对已定点的医疗机构、药店进行考评审定。审定合格的医疗机构和药店与医疗保险经办机构签定服务合同,为参保者提供服务;不合格者取消定点资格。

  第三十六条 医疗保险行政管理部门会同卫生部门成立医疗保险专家委员会(医疗保险行政管理部门、卫生部门分管领导和定点医疗机构有关专家组成),具体负责基本服务设施标准的制定和调整,以及对职工医疗保险事务中有关医疗技术争议的仲裁。

  第三十七条 各定点医疗机构、药店必须成立2至3人的医疗保险管理办公室,明确专人负责,积极主动地协助搞好医疗保险管理服务工作,严格执行基本医疗保险的有关规定,树立“服务第一、质量第一”的观念,并制定本单位落实职工基本医疗保险改革的具体管理办法。

  第三十八条 医疗机构应加强内部改革及医务人员职业道德教育,坚持因病施治、合理检查、合理治疗。严格执行物价部门规定的收费标准,切实为职工提供高效率、低成本的医疗

  服务。严格执行卫生部门规定的医疗诊治规范,严禁滥用药、滥用大型物理检查、开大处方,杜绝随意放宽住、出院标准。参保职工自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单,并由患者或其亲属签名。凡未经患者或其亲属签名的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,患者有权拒付(有关具体办法另行制定)。

  第三十九条 要建立医、药分开核算,分别管理制度,加强医疗机构和药店的内部管理,规范服务行为,减员增效,降低成本(另制定医药管理办法)。

  第四十条 市卫生行政部门要会同有关部门制定发展社区服务的有关政策。市医疗保险行政管理部门要强化服务意识,加强内部管理,进一步规范内部运作程序,完善计算机信息系统管理。建立住院患者医疗档案,加强跟踪服务管理。

  第七章 处罚和奖励

  第四十一条 参保单位有下列行为之一者,除追回已发生的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,并按有关规定予以处罚,由单位负相应责任。

  (一)将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险统筹基金的;

  (二)不如实填报参保职工基本情况,少报、漏报职工工资的;

  (三)无正当理由不按期缴纳基本医疗保险费,造成职工基本医疗保险待遇不能落实的;

  (四)不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休人员和驻市外职工医疗费用包干管理手续,而引起医疗费用纠纷的;

  (五)违反职工基本医疗保险管理规定的其他一切虚假行为。

  第四十二条 参保职工有下列行为之一者,除向直接责任人追回已发生的医疗保险费用外,视情节轻重,给予通报批评,暂停医疗保险待遇,建议参保单位给予行政处分。

  (一)将本人《医疗保险证》转借他人就诊的;

  (二)开虚假医药费收据、处方、冒领基本医疗保险统筹金的;

  (三)因本人原因,不严格遵守职工基本医疗保险办事程序,造成医疗费用不能报销而无理取闹的;

  (四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查,先诊治后补复式处方,授意医护售药人员作假的;

  (五)利用医疗保险基金在定点医疗机构、药店开药进行非法倒卖的。

  第四十三条 定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者,除追回已发生的医药费用外,视情节轻重,对其通报批评,对定点医疗机构、药店限期整改,拒不整改或整改无效的,取消定点资格,对有关

  医务人员取消医疗保险处方权,并建议单位对其在三年内不得晋级晋职。

  (一)对职工基本医疗保险工作领导配合不力,管理措施不到位,违规行为时有发生,影响职工基本医疗保险工作正常进行的;

  (二)不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费,不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的;

  (三)不严格执行诊疗规范,不坚持首院、首科、首诊负责制,推诿病人,随意转诊,随意曲解定额结算标准,放宽入院指征,造成病人二次返院,滥用大型物理检查设备,重复检查的;

  (四)不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定,造成医疗保险基金损失的;

  (五)接诊医生、售药人员不验证诊治和售药,或为冒名就医者提供方便的;

  (六)违反职工基本医疗保险用药规定的,开人情方、大处方,不按规定限量开药(出院带药量不超7天),开过时或超前日期处方的;

  (七)利用工作之便,搭车开(售)药,或与患者联手造假,将《黑龙江省职工基本医疗保险药品目录》内药品换成自费药品、保健品及生活用品的;

  (八)自费药品、特殊检查和特殊治疗,超医疗保险范围诊治未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用,或自费药品、项目不单独划价收费的;

  (九)其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。

  第四十四条 用人单位或参保者有权向医管部门举报上述违反职工基本医疗保险政策的行为,一经查实,对举报人予以一定奖励,其奖金记入个人帐户。

  第四十五条 按医改后参保职工住院及平均住院率及平均费用标准,结合住院诊疗量进行评价,对控制职工住院费用增长有显著成就的定点医疗机构、药店、参保单位及其有贡献的工作人员按年度给予表彰奖励。

  第八章 附 则

  第四十六条 本办法实施后,用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费由原单位、原渠道、原办法解决。

  第四十七条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

  第四十八条 本办法自发布之日起施行。《七台河市人民政府关于印发<七台河市城镇职工基本医疗保险办法>的通知》(七政发[20**]42号)同时废止。

篇5:吉林市城镇居民基本医疗保险办法(2019)

吉林省吉林市人民政府
吉市政发〔20**〕24号知
二○○七年十二月二十九日
第一章 总 则
第一条 根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[20**]20号),结合我市实际,制定本试行办法。
第二条 建立城镇居民基本医疗保险的主要目标任务是:按照构建社会主义和谐社会的总体要求,坚持以人为本,体现社会公平与正义,建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度,让更多的城镇居民享有基本医疗保障。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险的原则是:坚持社会公平的原则,对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排;坚持基本保障的原则,重点保障城镇居民住院大病医疗,兼顾门诊大病医疗需求;坚持以家庭缴费为主的原则,政府给予适当补助;坚持统一管理的原则,实行与其它医疗保障制度相衔接,整体推进。
第四条 本办法适用范围:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。
第五条 城镇居民基本医疗保险以市、县(市)为统筹单位,基金管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则。城镇居民基本医疗保险基金单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理。
第六条 城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院和门诊大病医疗支出。
第七条 城镇居民基本医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划,实行目标管理、公平运作、民主监督。

第二章 管理机构及职责
第八条 市劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门,负责有关行政管理工作。
第九条 市医疗保险管理中心是城镇居民基本医疗保险工作的经办和业务管理部门,并指导各区医疗保险管理中心的城镇居民基本医疗保险工作。
第十条 在街道(乡镇)社区劳动保障工作机构和社区卫生服务机构增加医疗保险管理职能,配备专(兼)职工作人员。社区劳动保障工作机构的专职工作人员的招聘及其待遇支付可从社区公益性岗位解决。街道(乡镇)社区劳动保障工作机构负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更等手续,按规定时间到所在区医疗保险管理中心报送有关材料,办理相关手续。
第十一条 相关部门职责。财政部门负责城镇居民基本医疗保险资金监督管理和由财政负担部分资金筹集工作;卫生部门负责社区医疗机构建设和管理;教育部门按管辖权组织所属中小学生及儿童统一参加城镇居民基本医疗保险;民政部门负责组织引导低保人员参保,同时配套开展医疗救助工作;残联和老龄办负责有关补贴对象身份确认、补贴政策宣传和组织参保等工作。

第三章 基金的筹集、

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