篇2：张家界市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

　　张政发〔20**〕8号

　　张家界市人民政府

　　二OO八年五月三十日

　　第一章 总则

　　第一条 为进一步完善社会医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,实现人人享有医疗保障的目标,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)》(湘政发〔20**〕22号)的规定,结合我市实际,制定本办法。

　　第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指由政府组织引导、居民自愿参加、实行基本保障、责任分担,以住院统筹为主,兼顾门诊大病医疗的互助共济制度。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险,坚持保障水平与经济发展水平相适应,以个人、家庭和学校组织缴费为主,财政适当补助与社会资助相结合,以收定支,收支平衡,统筹协调,与各类医疗保障制度相衔接的原则。

　　第四条 城镇居民依照本办法的规定参加基本医疗保险,缴纳基本医疗保险费,享受相应的基本医疗保险待遇。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为本市城镇规划区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的少年儿童、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、大专以上在籍大学生、非从业城镇居民和60周岁及其以上的居民。具体分为:

　　(一)一般参保对象:

　　1.少年儿童、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生,以下简称未成年人),大专以上在籍学生(以下简称大学生);农村户籍在城区上学并已参加新型农村合作医疗制度的学生,待期满后可参加城镇居民基本医疗保险;

　　2.年满18周岁不满60周岁年龄段的非从业城镇居民(以下简称非从业居民);

　　3.60周岁及其以上的居民(以下简称老年人)。

　　(二)特殊参保对象:

　　1.享受城镇居民最低生活保障的人员;

　　2.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级人员;

　　3.五保户,无赡扶抚养、无生活来源、无劳动能力的人员(以下简称“三无”人员)。

　　第六条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,分级管理,并建立风险储备金制度,实行市级风险调剂与区县财政分担的原则。

　　第二章 组织机构与职责

　　第七条 市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是:

　　(一)研究制定城镇居民基本医疗保险实施方案;

　　(二)制定并逐步完善城镇居民基本医疗保险制度配套政策及措施;

　　(三)会同有关部门审核城镇居民基本医疗保险基金预决算,对基金的收支、管理和运行等情况进行监督;

　　(四)审定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的资格;

　　(五)负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理;

　　(六)会同财政部门审定各项补助资金和风险储备金计划方案。

　　第八条 市医疗保险经办机构负责对全市城镇居民基本医疗保险经办工作进行管理和指导。主要职责是:

　　(一)负责全市城镇居民基本医疗保险政策的落实,确保经办程序规范,执行政策统一;

　　(二)编制城镇居民基本医疗保险基金预决算(来自:www.pmceo.com),编制上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表;

　　(三)提出各级财政补助资金的分配方案和全市风险储备金的调剂方案,负责管理全市风险储备金;

　　(四)负责对全市城镇居民基本医疗保险待遇支付的情况进行管理和监督;

　　(五)负责对全市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议的签定,并对协议执行情况进行监督。

　　第九条 区县政府负责组织和领导本辖区内城镇居民基本医疗保险工作,并确保各项预算资金足额到位;区县劳动保障行政部门负责具体组织实施本辖区内城镇居民基本医疗保险工作。

　　第十条 区县医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的具体经办工作。主要职责是:

　　(一)负责城镇居民基本医疗保险的组织参保和城镇居民基本医疗保险基金的征缴,指导社区平台开展参保工作;

　　(二)编制城镇居民基本医疗保险基金预决算,编制上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表;

　　(三)负责本辖区内城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的监管,并确保服务协议的履行;

　　(四)负责城镇居民基本医疗保险的待遇支付。

　　第十一条 街道(乡镇)、社区具体承办本辖区内居民基本医疗保险的入户调查、申报、资格审查、登记、基金征缴、基本信息录入、变更和汇总上报等工作。

　　第十二条 相关部门要协助做好城镇居民基本医疗保险工作。发展改革部门负责将辖区内城镇居民基本医疗保险纳入经济社会发展规划;教育部门负责组织督促各类学校做好在校学生的参保工作,并加强在校学生的健康教育和管理;公安部门负责提供参保城镇居民的户籍和人口信息;民政部门负责确认城镇居民中需给予资助和救助特殊人员的身份,并筹集资助资金;残联负责确认城镇居民中需给予资助和救助重度残疾人的身份;财政部门负责城镇居民基本医疗保险财政补助资金的筹集、拨付,对城镇居民基本医疗保险基金进行监督,参与审核相关补助资金的分配方案和城镇居民医疗保险政策的调整。市、区县两级财政按照逐级负责的原则,分别保障经办机构的工作经费。街道(乡镇)、社区劳动保障服务中心办公经费要足额列入区县财政预算。卫生部门负责对医疗机构进行行业管理,规范医疗服务行为;编制部门负责配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的行政和经办机构人员编制;药监部门负责对药品流通环节进行监控,保障药品安全;物价部门要搞好城镇居民基本医疗保险工作中的价格监管;审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计;监察部门要切实加强对城镇居民基本医疗保险基金运行情况的监督。

　　第三章 基本医疗保险基金的筹集和管理

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成;

　　(一)城镇 居民个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)财政补助的城镇居民基本医疗保险费;

　　(三)基金利息;

　　(四)社会资助和捐助的资金;

　　(五)依法纳入基金的其他资金。

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险筹资标准每人每年为:

　　(一)一般参保对象:未成年人、大学生70元,其中财政补助40元,个人缴纳30元;非从业居民200元,其中财政补助40元,个人缴纳160元;老年人200元,其中财政补助100元,个人缴纳100元。

　　(二)特殊参保对象:

　　1.享受城镇居民最低生活保障的人员:未成年人、大学生70元,其中财政补助50元,民政资助10元,个人缴纳10元;非从业居民、老年人200元,其中财政补助100元,民政按低保等级A类50、B类30、C类10元资助,个人分别按50、70、90元缴纳;

　　2.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级人员:未成年人、大学生70元,其中财政补助60元,民政资助10元,个人不缴费;非从业居民、老年人200元,其中财政补助150元,民政资助50元,个人不缴费;

　　3.五保户、“三无”人员200元(“三无”人员中学生除外),其中财政补助100元,民政资助100元,个人不缴费;

　　4.“三无”人员中的学生70元,其中财政补助50元,民政资助20元,个人不缴费。

　　第十五条 有条件的用人单位或组织可以对职工家属或居民参保缴费给予补助。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险财政补助资金按实际参保人数计算,除中央、省财政补贴外,其余部分由市、区县财政按4:6比例承担。市、区县承担的财政补助资金,纳入同级政府财政预算。民政资助资金发生困难时,由同级财政补足。

　　第十七条 随着经济的发展并根据保障城镇居民基本医疗的需要,城镇居民基本医疗保险费的筹资标准和基本医疗保险待遇经市人民政府批准可适时调整。

　　第十八条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。本办法实施之日起3个月内一次性缴纳当年基本医疗保险费。已参保人员每年10月1日至12月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费。参保人员由城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险以及本地户籍异地居住人员(指迁居人员)所缴纳的居民基本医疗保险费不退费、不转移,迁居人员仍然享受已参保年度有效期内的医疗保险待遇,但应与医疗保险经办部门办理相关异动登记手续。

　　第十九条 风险储备金按基金年收入的3%左右逐年提取,但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取,专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。风险储备金由市医疗保险经办机构统一征集。风险储备金及取得的利息,全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。

　　第二十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理,单独立账,单独核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。基金不足支付时,启动风险储备金支付,再不足时则由财政弥补解决。

　　第四章 基本医疗保险待遇

　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险待遇原则上高于新型农村合作医疗,低于城镇职工基本医疗保险。

　　第二十二条 享受城镇居民基本医疗保险基金待遇的诊疗项目和范围,限于参保居民的住院和恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭透析治疗门诊大病医疗支出,对未成年人意外伤害医疗费用和意外死亡给予适当补助。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金设置起付标准、支付比例和最高支付限额。

　　第二十四条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和参保人员按以下 比例承担:

　　(一)基金起付标准以下的部分由个人负担,但重度残疾人员、五保户、“三无”人员不设起付标准;

　　(二)基金起付标准以上,最高支付限额以下部分由基金和个人按比例共同承担:

　　一级医院(含社区卫生服务机构)基金支付60%,个人自负40%;

　　二级医院基金支付50%,个人自负50%;

　　三级医院基金支付40%,个人自负60%;

　　低保对象、五保户和重度残疾人员的基金支付比例均在前三款基础上分别提高1%。

　　因病情需要经同意转往市外住院费用,按本市同级医院支付标准的80%报销。

　　连续参保缴费的家庭参保人员住院费用基金支付比例从参保第三年起每年相应提高2%,提高的比例最多不超过10%。

　　(三)最高支付限额以上的部分,全部由个人自负(救助制度规定的人员除外)。

　　在一个结算年度内(每年1月1日至12月31日)前款所列的起付标准为:三级医院500元,二级医院300元,一级医院(含社区卫生服务机构)100元;前款所列的最高支付限额:未成年人、大学生为70000元(含大病门诊、意外伤害门诊费用),非从业居民、老年人为40000元(含大病门诊)。

　　第二十五条 参保人员因恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭透析治疗大病发生的门诊治疗费用,城镇居民基本医疗保险基金起付标准为500元,起付标准以上的费用,基金支付60%,个人自付40%。

　　第二十六条 未成年人发生无他人责任人的意外伤害的门诊医疗费经医疗保险经办机构核准后,由城镇居民基本医疗保险基金支付50%;发生意外死亡的,基金支付标准另行制定。

　　第二十七条 为鼓励城镇居民积极参保,本办法实施之日起90天内参加城镇居民基本医疗保险的人员,从缴费的次月起即可享受城镇居民基本医疗保险待遇。90天后参保登记并缴费的,从缴费之日的次月起90天后享受城镇居民基本医疗保险待遇(新生儿童、户籍新迁入者除外)。参保人员参保年限中断的从续保缴费年度起重新计算连续参保年限。

　　第二十八条 困难家庭参保人员个人医疗费用负担过重,造成家庭难以承受的,由政府建立专门的救助制度。具体办法另行制定。

　　异地居住的居民,其享受相关待遇的办法另行制定。

　　第二十九条 参保人员出现下列情形就医所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围:

　　(一)自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;

　　(二)医疗事故、有他方责任的意外伤害及交通事故;

　　(三)工伤、职业病的医疗和康复;

　　(四)整形(功能性整形除外)、整容;

　　(五)出国或赴港、澳、台地区医疗的;

　　(六)未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的;

　　(七)其他违法行为导致病、伤、残的。

　　第五章 参保和就医管理

　　第三十条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员,大学生、农村户籍(外地户籍在我市城镇就读的)学生以学校为单位组织参保和缴费,其他学生和居民以家庭为单位持《户口簿》、《居民身份证》、《低保证》、《残疾人证》等有效证件的原件和复印件一份,到户籍所在地的街道(乡镇)、社区办理参保手续。

　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险实行首诊就医及转诊就医制度。

　　首诊医疗机构根据参保人员的实际需要合理布点。居民(学生随家庭参保的)以家庭为单位,学校组织参保的应尊重其家长的意见,选择一家定点医疗机构为首诊医疗机构。

　　参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治,因病情需要转诊的,由首诊医院办理转诊手续。办理转诊登记时应坚持逐级转诊的原则。未在首诊医 疗机构首诊和办理转诊登记手续的,其发生的住院费用不予报销,具体办法另行制定。

　　参保人员在异地因急诊等特殊情况确需就近首诊并住院的,应及时报告医疗保险经办机构,经医疗保险经办机构核审后按本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十九条规定办理。

　　第三十二条 城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,执行《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准暂行办法》。

　　第三十三条 非从业居民实现就业后,应转入城镇职工基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险年限可计入城镇职工基本医疗保险参保年限。退休时,参加城镇职工基本医疗保险实际缴费年限不满10年的,须以退休当年度统筹地区执行的社会平均工资为缴费基数按照城镇职工基本医疗保险缴费比例补齐保费差额,享受城镇职工基本医疗保险规定待遇。

　　第三十四条 在城镇居民基本医疗保险工作中,国家工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由有关部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员追究行政责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第六章 附 则

　　第三十五条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用,按有关政策和规定解决。

　　第三十六条 武陵源区除城镇职工外其他城乡居民可参照本办法执行。

　　第三十七条 本办法由市劳动保障局负责牵头制定相关配套政策和各项经办业务规程。

　　第三十八条 本办法自20**年6月1日起施行。

篇3：武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法（2007）

　　武政〔20**〕84号

　　二00七年十一月二十三日

　　武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)精神,结合本市实际,制定本办法。

　　第二条 本市行政区域内城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)适用本办法。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可依据本办法,并结合各区实际制定实施意见,暂实行区级统筹。

　　第三条 建立居民医保制度应当遵循以下原则:

　　(一)坚持低水平起步,筹资水平和保障标准与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应的原则;

　　(二)坚持自愿参保,权利与义务对等的原则;

　　(三)坚持家庭(个人)缴费为主,政府给予适当补助的原则;

　　(四)坚持以收定支,收支平衡,略有结余的原则;

　　(五)坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展的原则。

　　第四条 劳动保障部门是本市居民医保工作的主管部门,负责居民医保的组织实施和管理。各级社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)负责经办居民医保日常业务工作,街道办事处(乡镇人民政府,下同)和社区居委会配合经办有关业务工作。各级社保经办机构、街道和社区的编制、人员和工作经费要与居民医保的实际工作量相适应。

　　各区人民政府及发展改革、财政、民政、卫生、地税、编制、教育、公安、食品药品监督、统计、残联等有关单位和部门应当在各自职责范围内,共同做好居民医保的相关工作。

　　第二章 参保登记缴费

　　第五条 居民医保参保范围是具有武汉市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。具体对象包括:

　　(一)各类中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专和技校学生,下同)、少年儿童及其他18周岁以下的居民;

　　(二)18周岁及以上的非从业居民;

　　(三)未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人。

　　第六条 参保登记业务工作实行社保经办机构负责,街道办事处、社区居委会配合经办。各类在校中小学学生参保工作,由学校统一组织登记。

　　第七条 居民须携带户口簿、身份证及其复印件、照片,享受城市最低生活保障的对象(以下简称低保对象)和丧失劳动能力的重度残疾人(以下简称重度残疾人)还需分别提供低保证和残疾证,到户籍所在地或居住地社区居委会办理参保登记。

　　第八条 居民医保费实行地税征收。参保居民每年缴费一次,缴费期限为每年的11月1日至12月20日。

　　新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续,并缴纳当年的基本医疗保险费。

　　第九条 参保登记的信息上报、审核与确认等业务可实行网上办理,劳动保障部门及其经办机构应与公安、民政、卫生和残联等单位和部门实现计算机网络联通,并延伸到街道和社区。

　　第三章 基金筹集

　　第十条 城镇居民基本医疗保险基金(以下简称医保基金)主要由家庭(个人)缴费、政府补助资金和基金利息构成。

　　政府补助资金列入财政预算。地方政府补助资金由市、区财政各承担50%。

　　第十一条 各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年100元,18周岁及以上居民筹资水平为每人每年420元。

　　第十二条 政府补助和家庭(个人)缴费按下列标准确定:

　　(一)各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民,政府每人每年补助80元,家庭(个人)每人每年缴纳20元。

　　(二)18周岁及以上的非从业居民,政府每人每年补助80元,家庭(个人)每人每年缴纳340元。

　　(三)未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人,政府每人每年补助370元,家庭(个人)每人每年缴纳50元。其他60周岁及以上老人,政府每人每年补助80元,家庭(个人)每人每年缴纳340元。

　　上述参保居民中的低保对象、重度残疾人,由政府全额补助,家庭(个人)不缴费。

　　第十三条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴,并按国家规定享受有关税费优惠政策。

　　第四章 居民医保待遇

　　第十四条 医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。

　　第十五条 居民医保的保险年度按自然年度计算。按规定参保缴费的居民,从缴费次年的1月1日起享受居民医保待遇;新生儿从参保缴费的次月起开始享受居民医保待遇。未按时足额缴费的,不能享受居民医保待遇。

　　第十六条 居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。

　　一个保险年度内,参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费,在100元及以下的,医保基金支付30%; 100元以上的费用,由个人自理。

　　参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗,医疗费用由医保基金按50%给予补助。

　　第十七条 参保居民的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上的,由医保基金和参保居民按比例分担。

　　(一)住院起付标准确定为:社区卫生服务中心和一级医疗机构200元,二级医疗机构400元,三级医疗机构800元。

　　低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。

　　无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的参保居民在惠民医院住院,不设起付标准。

　　一个保险年度内,参保居民两次及以上住院的,起付标准减半。

　　(二)在起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的,医保基金支付60%;在二级医疗机构住院的,医保基金支付50%;在三级医疗机构住院的,医保基金支付40%。

　　第十八条 参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

　　第十九条 居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。

　　定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品,诊疗必需的,可以按国家和省规定使用部分乙类药品。

　　超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。

　　第二十条 参保居民在门诊治疗重症疾病和住院,属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用,先由个人自付10%,余额再按本办法第十六条和第十七条的规定办理。参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用,医保基金支付35%。

　　第二十一条 参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的住院医疗费用,先由个人自付10%,余额再按本办法第十七条和第二十条规定办理。

　　第二十二条 在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为3万元。居民连续参保缴费满3年及以上的,医保基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的,视同首次参保。

　　第二十三条 参保居民在定点社区卫生服务中心就诊,仍然执行《市人民政府关于加强城市卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见》(武政〔20**〕10号)规定的“五免”政策,减免费用由政府补助。

　　第二十四条 有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付:

　　(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

　　(二)自杀、自残的(精神病除外);

　　(三)因违法犯罪行为所致伤病的;

　　(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;

　　(五)按有关规定不予支付的其他费用。

　　第五章 医疗服务管理和费用结算

　　第二十五条 参保居民就医实行定点医疗机构管理。城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保定点医疗机构,参保居民可在其中自主选择就医。劳动保障部门根据需要,适当增加妇幼专科医疗机构作为居民医保定点医疗机构。社保经办机构应与各定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议。

　　第二十六条 参保居民因病情需要转往城镇职工转院定点医疗机构或外地医疗机构治疗的,须由本市定点三级医疗机构按规定办理转诊手续,并报社保经办机构核准。除紧急抢救外,未按规定办理转诊手续发生的医疗费用,医保基金不予支付。

　　第二十七条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人支付;医保基金应支付的部分,由定点医疗机构记账。因转诊或紧急抢救发生的医疗费用,先由本人垫付,在治疗结束后的30日内,持有关单据到社保经办机构审核报销。

　　第二十八条 居民医保医疗费用结算采取总额控制、定额结算、项目审核、年度清算。

　　第六章 基金管理

　　第二十九条 医保基金纳入财政专户管理,单独建账,专款专用,不得挤占挪用。

　　第三十条 医保基金的银行计息执行国家社会保险基金计息的有关规定。

　　第三十一条 社保经办机构应按规定建立医保基金的财务会计和内部审计制度,编制医保基金的预、决算报告。

　　第三十二条 财政和劳动保障部门要加强对医保基金的监督管理;审计部门应定期对医保基金的收支和管理情况进行审计;卫生部门应指导和督促医疗机构通过规范管理,(来自:www.pmceo.com)优化服务,提高医疗质量,保证医保基金合理支出。

　　第三十三条 建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织,加强对医保基金的社会监督。

　　第三十四条 根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求,劳动保障部门可会同财政部门对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和 支付比例等提出调整意见,并按规定程序报批后执行。

　　第七章 相关责任

　　第三十五条 有关职能部门按照各自职责对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。

　　第三十六条 定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务,不得随意降低参保居民的医疗待遇水平。

　　第三十七条 定点医疗机构违反居民医保有关管理规定和医疗服务协议,造成基金不合理支出和增加居民负担的,相应扣减其结算费用;情节严重的,取消定点资格。

　　第三十八条 对弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的参保居民,视情节依法给予相应处罚。

　　第三十九条 劳动保障部门、社保经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保居民合法权益,或者造成医保基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第八章 附 则

　　第四十条 卫生部门应加大惠民医院的建设力度,并指导和督促惠民医院积极推行医药分家,降低医疗成本,按规定为参加居民医保的低保对象提供优惠服务。

　　第四十一条 劳动保障部门会同相关部门制定本办法的具体配套办法。

　　第四十二条 本办法由劳动保障部门负责解释。

　　第四十三条 本办法自发布之日起施行。

篇4：金华市区城镇居民基本医疗保险试行办法(2008年)

　　浙江省金华市人民政府

　　二○○八年一月三日

　　第一章 总 则

　　第一条 为推进市区城镇居民基本医疗保险工作,建立健全多层次、广覆盖的社会医疗保障体系,根据《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发〔20**〕45号)精神,结合市区实际,制定本办法。

　　第二条 遵循低水平、广覆盖,保基本、保大病的总体要求,坚持以下四条原则:

　　(一)重点保障大病住院医疗需求,适度解决特殊病种门诊费用,切实减轻群众医疗负担。

　　(二)个人缴费与政府补助相结合,筹资标准与经济发展水平相适应,确保基金收支平衡。

　　(三)尊重群众参保意愿,强化政府引导责任,努力扩大覆盖面。

　　(四)加强统筹协调,兼顾多方利益,加强各类医疗保障政策的衔接。

　　第三条 市劳动保障局主管城镇居民基本医疗保险工作;市医保处具体负责市区城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作;婺城区、金东区政府和金华开发区管委会负责辖区内城镇居民的参保组织工作;各乡(镇)政府和街道办事处负责辖区内居民参保资格认证和参保登记工作;各学校负责本校在册学生的参保登记和保险费收缴工作。

　　市财政局、教育局、民政局、卫生局、食品药品监管局、物价局、审计局、公安局、残联等部门,按照各自职责,协同做好城镇居民基本医疗保险有关工作。

　　第二章 参保范围

　　第四条 本办法适用于金华市区(包括婺城区和金东区行政区域范围,下同)的下列人员:

　　(一)城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城镇居民;

　　(二)全日制高等院校、高中(包括职业高中、中专、技校)、城区(街道范围内)初中和小学的非市区城镇户籍学生;

　　(三)与参加城镇职工基本医疗保险三年以上人员共同在市区生活的非市区城镇户籍的配偶及子女。

　　第五条 村改居人员和被征地农民,可选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

　　第三章 基金筹集

　　第六条 在校学生按照每人每年130元的标准筹集,其中个人缴纳60元(含参加意外伤害门诊、意外伤害致残和疾病或者遭受意外伤害死亡商业保险费),财政补助70元。困难家庭学生个人缴费部分由学校的主管政府(含金华开发区管委会)解决。

　　第七条 除在校学生以外的未成年人按照每人每年130元的标准筹集,其中个人缴纳60元,财政补助70元。

　　第八条 其他城镇居民参保人员,按照每人每年400元的标准筹集,其中个人缴纳260元,财政补助140元。

　　第九条 第四条第三项规定的人员,其城镇居民基本医疗保险费由本人全额缴纳。

　　第十条 享受最低生活保障人员(除在校学生外)以及丧失劳动能力的残疾人,个人缴费部分由户籍所在地政府解决。

　　第十一条 按市、区财政体制分担的财政补助资金,由市、区财政部门分别按年度划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。

　　第十二条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。

　　第四章 参保登记和保险费收缴

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险参保登记和保险费收缴按以下方式办理:

　　(一)在校学生由所属教育行政部门组织,以学校为单位统一办理参保登记和缴费;

　　(二)享受最低生活保障人员(除在校学生外)以及丧失劳动能力的残疾人,由所在地民政局、残联负责统一办理参保登记;

　　(三)第四条第三项规定的人员到市医保处办理参保登记,委托银行代收保险费;

　　(四)其他人员到所在乡(镇)政府或街道办事处办理参保登记,委托银行代收保险费。

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。

　　(一)在校学生的缴费期为9月1日至9月30日,9月1日至次年的8月31日为一个保险年度。

　　(二)其他参保人员的缴费期为4月1日至6月30日,7月1日至次年的6月30日为一个保险年度。

　　第五章 基本医疗保险待遇

　　第十五条 对在校学生和其他未成年人在一个保险年度内住院和特殊病种门诊医疗费用,设立起付标准和最高限额。

　　(一)患病住院治疗的,住院医疗费的起付标准,按照城镇职工基本医疗保险规定的50%执行。起付标准以上的医疗费,按照分档累加计算的办法,由城镇居民基本医疗保险基金按以下标准支付:5000元(含)以内部分,支付60%;5000元以上至10000元(含)部分,支付70%;10000元以上至30000元(含)部分,支付80%;30000元以上部分,支付90%。

　　(二)特殊病种门诊医疗费,起付标准为650元,起付标准以上的医疗费按住院标准支付。

　　(三)由城镇居民基本医疗保险基金与个人按比例承担的住院和特殊病种门诊费总额的最高限额为10万元。

　　第十六条 对其他参保人员在一个保险年度内住院和特殊病种门诊医疗费用,设立起付标准和最高限额。

　　(一)患病住院治疗的,住院医疗费起付标准(来自:www.pmceo.com),按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。起付标准以上的医疗费,按照分档累加计算的办法,由城镇居民基本医疗保险基金按以下标准支付:

　　1.20**年6月30日前参保并连续不间断缴费的,5000元(含)以内部分,支付50%;5000元以上至10000元(含)部分,支付55%;10000元以上至30000元(含)部分,支付60%;30000元以上部分,支付65%;

　　2.20**年7月1日以后首次参保或中断后再次参保缴费的,缴费第一年,5000元(含)以内部分,支付30%;5000元以上至10000元(含)部分,支付35%;10000元以上至30000元(含)部分,支付40%;30000元以上部分,支付45%。在此基础上,连续缴费每增加一年,各档支付比例分别增加5个百分点。连续缴费满五年及以上的,按本项第一款之标准执行。

　　(二)特殊病种门诊医疗费,起付标准为1300元,起付标准以上的医疗费按住院标准支付。

　　(三)由城镇居民基本医疗保险基金与个人按比例承担的住院和特殊病种门诊费总额的最高限额为8万元。

　　第十七条 特殊病种为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、白血病、再生障碍性贫血、尿毒症患者的透析治疗、器管移植抗排异治疗、血友病。

　　第十八条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围等按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行,适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法由市劳动保障局另行制定。

　　第十九条 使用乙类药品、乙类服务项目、经批准转外地医院诊疗、临时外出等发生的医疗费用,个人先自付的比例按城镇职工基本医疗保险规定执行。

　　第二十条 未在规定时间内办理参保缴费或中断缴费的,在同一保险年度内可以补缴,并视同连续缴费,但同一保险年度内的医 疗保障待遇,从缴费之月起的六个月后享受。市区城镇户藉新生儿在出生六个月、学校毕业生在毕业后六个月内办理参保缴费的,从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

　　第六章 医疗服务管理

　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的范围、管理办法以及医疗费用结算办法等,按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

　　第七章 基金管理和监督

　　第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户统一管理,单独列帐。当年城镇居民基本医疗保险基金不足支付时,由市、区财政负责解决。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度、内部审计制度以及监督检查制度等,按照城镇职工基本医疗保险基金管理和监督的相关规定执行。

　　第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应定期向社会公布,并接受社会监督。

　　第八章 制度衔接

　　第二十五条 参加城镇居民基本医疗保险的人员,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,其城镇居民基本医疗保险的累计缴费额,可按转入时城镇职工基本医疗保险缴费标准折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限(不足一年的,按一年计算)。以灵活就业的方式参加城镇职工基本医疗保险的,缴费满六个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。学生在保险年度内或保险年度结束后六个月内就业并参加城镇职工基本医疗保险的,从缴费的次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　第二十六条 参加市区城镇职工基本医疗保险的人员,经批准转入城镇居民基本医疗保险的,其城镇职工基本医疗保险的累计缴费额,可按转入时城镇居民基本医疗保险缴费标准折算为城镇居民基本医疗保险缴费年限(不足一年的,按一年计算),并从缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　第二十七条 参加市区新型农村合作医疗的人员,转入城镇居民基本医疗保险的,其农村新型合作医疗的累计缴费额,可按转入时城镇居民基本医疗保险缴费标准折算为城镇居民基本医疗保险缴费年限(不足一年的,按一年计算)。

　　第九章 附 则

　　第二十八条 本办法未尽事宜,参照《金华市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定执行。

　　第二十九条 本办法由市劳动保障局会同市财政局、教育局、卫生局等部门另行制定实施细则。

　　第三十条 通过招标方式确定在校学生意外伤害门诊、意外伤害致残和疾病或者遭受意外伤害死亡保险的承办商业保险公司和保费标准。具体办法由市劳动保障局会同市教育局、财政局另行制定。

　　第三十一条 市劳动保障局可根据经济社会发展水平和居民医疗保险基金的运行情况,会同市财政局提出筹资标准和支付待遇的调整意见,报市政府批准后执行。

　　第三十二条 本办法自20**年7月1日起施行。

篇5：钦州市城镇居民基本医疗保险办法(2008暂行)

　　广西壮族自治区钦州市人民政府

　　钦政发〔20**〕37号

　　钦州市人民政府

　　二○○八年六月十三日

　　第一章 总 则

　　第一条 根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(桂政发〔20**〕37号)精神,为保障城镇居民基本医疗,结合本市实际,制定本暂行办法。

　　第二条 实施城镇居民基本医疗保险的原则:坚持低水平起步的原则,根据经济发展情况和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求,逐步提高保障水平;坚持自愿的原则,充分尊重群众意愿;坚持属地管理的原则;坚持基本医疗保险费个人缴费为主,政府给予适当补助及基金以收定支,收支平衡,略有结余的原则;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险实行分步实施,整体推进,逐步扩大覆盖面。

　　第四条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,统一政策,统一缴费标准,统一待遇水平,统一业务规程,实施分级管理,属地管理。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险工作管理职责:

　　(一)市劳动保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责全市城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和管理工作;市医疗保险经办机构是城镇居民基本医疗保险业务经办机构,负责城镇居民基本医疗保险基金筹资、使用管理和证卡的发放等业务经办工作;县区医疗保险经办机构作为市医疗保险经办机构的代办机构,行使本区域内城镇居民基本医疗保险的宣传动员、参保登记、保费收缴、医疗待遇审核、支付等职能,负责组织镇(街道)、社区劳动保障事务站(所)办理辖区内享受城镇居民基本医疗保险待遇资格认证、参保登记、变更以及医疗保险费收缴工作。

　　(二)市编办负责按有关规定核定各地医疗保险经办机构人员配备的编制。

　　(三)市财政局负责做好自治区、市、县区三级政府补助资金的筹集、安排和拨付及基金的监督管理工作。负责城镇居民基本医疗保险经办人员工资福利、业务工作经费、相应配套项目经费的筹措,落实经办人员工资福利、业务工作经费、配套项目资金的安排、拨付。

　　(四)市卫生局要加大对定点医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为。重点加大社区卫生服务机构的建设力度,逐步提高医护人员的素质,改善社区卫生服务机构硬件设施条件,提高诊疗质量,为城镇居民提供质优价廉的医疗服务。

　　(五)市发改委要将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。根据发展需要安排城镇居民基本

　　医疗保险基本建设专项经费。市物价局要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。

　　(六)市食品药品监管局要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品质量监管。

　　(七)市教育局要做好在校学生参保宣传,负责组织中小学(包括职业高中、中专、幼儿园)等全日制学校在校学生(幼儿园儿童)参加城镇居民基本医疗保险,并协助做好登记、缴费工作。

　　(八)市民政局负责做好城镇低保家庭(人员)的认定,指导社区居民委员会组织居民参保。

　　(九)市残联负责残疾人残疾等级的认定,并提供相关认证材料。

　　(十)市公安局要配合开展城镇居民调查、负责城镇居民户籍认定的相关工作。

　　(十一)市审计局要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

　　(十二)各县区政府负责做好政策宣传工作,动员、组织辖区居民参加城镇居民基本医疗保险。

　　其他部门要各司其职,密切配合,协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

　　第六条 加强经办机构能力建设。切实加强医疗保险经办机构和镇(街道)、社区劳动保障工作平台建设,增配工作人员,配备相应的办公设备,落实人员经费,并列入当地财政预算。建立业务经费与工作量挂钩机制,解决市、县区、镇(街道)、社区业务工作经费。

　　第二章 参保范围

　　第七条 城镇居民基本医疗保险参保范围和对象:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民(以下满18周岁以上的人员简称成年居民,不满18周岁和在校学生简称未成年居民),包括:

　　(一)本市非农户籍满18周岁以上未参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民;

　　(二)本市城镇在校学生(包括职业学院、职业高中、中专、技校、中小学生)和本市城镇幼儿园注册的儿童;

　　(三)本市非农户籍未满18周岁在市外学校就读而当地没有实施城镇居民基本医疗保险的学生;

　　(四)非农户籍未满18周岁且未入学校、幼儿园就读的未成年居民;

　　(五)被征地农民(完全失地农民)可自行选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险,但不能同时参加两种医疗保险。

　　本市普通高校在校大学生、在异地退休领取养老金而户籍迁入本市的退休人员暂不列入本参保范围。

　　第三章 基金筹集

　　第八条 城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:

　　(一)成年居民筹资标准为每人每年180元,个人缴纳110元,政府补助70元。政府补助中,中央财政每人每年补助40元,自治区财政每人每年补助15元,市、县区财政每人每年补助15元。市、县区财政补助中,市财政对市辖区(指钦南区、钦北区、钦州港经济开发区、三娘湾旅游管理区,下同)每人每年补助10元,对灵山县、浦北县(以下简称“两县”)每人每年补助5元;市辖区财政每人每年补助5元,两县财政每人每年补助10元。

　　(二)未成年居民筹资标准为每人每年100元,个人缴纳30元,政府补助70元。政府补助中,中央财政每人每年补助40元,自治区财政每人每年补助15元,市、县区财政每人每年补助15元。市、县区财政补助中,市财政对市辖区每人每年补助10元,对两县每人每年补助5元;市辖区财政每人每年补助5元,两县财政每人每年补助10元。

　　(三)在上述(一)、(二)项补助基础上,对符合下列条件的特殊人员,政府再给予补助:

　　1. 未成年居民中属于低保对象的个人缴费部分,政府每人增加补助10元。增加补助中,中央财政每人每年增补5元,自治区财政每人每年增补3元,市财政每人每年增补2元。

　　低保对象中属于重度残疾、无法定扶养人或抚养人的未成年参保居

　　民,个人不缴费,政府每人每年增补30元。增加补助中,中央财政每人每年增补5元,自治区财政每人每年增补3元,市财政每人每年增补12元,县区财政每人每年增补10元。

　　2. 成年居民中属于低保对象或低收入家庭60周岁以上老年人的个人缴费部分,政府每人每年增加补助60元。增加补助中,中央财政每人每年增补30元,自治区财政每人每年增补15元,市、县区财政每人每年增补15元。市、县区财政增补中,市财政对市辖区每人每年增补10元,对两县每人每年增补5元;市辖区财政每人每年增补5元,两县财政每人每年增补10元。

　　低保对象中属于重度残疾、60周岁以上的成年参保居民,个人不缴费,政府每人每年增补110元。增加补助中,中央财政每人每年增补30元,自治区财政每人每年增补15元,市、县区财政每人每年增补65元。市、县区财政增补中,市财政对市辖区每人每年增补35元,对两县每人每年增补30元;市辖区财政每人每年增补30元,两县财政每人每年增补35元。

　　(四)对市区范围内的居民参保,属于钦南区财政补助的部分,市财政通过转移支付的形式给予适当补助。

　　(五)有条件的用人单位,可对职工家属参保所需的个人缴费部分给予全额或部分补助。

　　第九条 城镇居民基本医疗保险筹资标准(来自:www.pmceo.com)、政府补助标准在国家或自治区调整补贴标准时,随标准进行调整,市及县区需要调整时,由市劳动保障部门会同市财政部门提出意见,报市人民政府批准后执行。

　　第十条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金由各级财政部门列入年度预算。

　　城镇居民基本医疗保险基金当期出现收不抵支的,使用历年结余基金后仍有缺口的部分,由市财政负责解决。

　　第四章 参保登记及缴费办法

　　第十一条 参保登记:

　　(一)城镇居民基本医疗保险的参保年度,按自然年度计算,即从每年的1月1日至12月31日止。

　　(二)成年居民(在校学生除外)以家庭为单位参保,提供户口簿、居民身份证一寸彩色照片一张到所在地的社区劳动保障工作站或镇(街道)劳动保障事务所办理申报、登记、缴费等手续。

　　(三)各镇(街道)在校学生、幼儿园儿童,以学校(幼儿园)为单位,统一到所在地街道(镇)劳动保障事务所办理参保申报、登记、缴费等手续。

　　(四)县城、市区在校学生、幼儿园儿童,以学校(幼儿园)为单位,直接到所在地县区医疗保险经办机构办理参保申报、登记、缴费等手续。

　　(五)成年居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人,未成年居民中属于低保对象或重度残疾的学生和儿童等困难居民,在办理参保登记手续时,应同时提供民政部门出具的低保身份证明材料或残疾联合会认证的残疾等级证明材料。

　　(六)参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等情形,镇(街道)、社区劳动保障事务站(所)、学校(或单位)应在30天内向当地医疗保险经办机构办理相关停保移动手续。

　　第十二条 缴费办法:

　　(一)为方便城镇居民缴费,各县区配备镇(街道)劳动保障事务所工作人员2-3名、社区劳动保障工作站医疗保险协管员1-2名,负责本辖区的参保组织工作,实行“一站式服务,一次性办结”,建立医疗保险经办机构、镇(街道)、社区联动参保缴费机制。

　　(二)个人缴费。城镇居民基本医疗保险费由个人缴纳部分按年度一次性缴交。缴费时间为:在校学生、幼儿园儿童每年9月1日至9月30日,缴纳下一年度的基本医疗保险费,从次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇;其他城镇居民每年11月1日至12月30日,缴纳下一

　　年度的城镇居民基本医疗保险费,从次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。逾期缴费的,在足额缴纳当年基本医疗保险费后,经过1个月的等待期,方能享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　城镇居民基本医疗保险启动初期,在20**年5月至7月期间参保的,缴半年基本医疗保险费,从缴费次月起至20**年12月31日,享受半年城镇居民基本医疗保险待遇。

　　城镇居民年度内按规定缴纳基本医疗保险费后,停止、退出城镇居民基本医疗保险或参保关系转移的,基本医疗保险费不予退还,同时停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　(三)政府补助资金。由市医疗保险经办机构负责汇总县区符合政府补助条件的参保居民有关资料,报送市财政部门审核后,由市财政部门会同劳动保障部门再按规定向自治区申报,申请上级补助资金。县区财政补助资金由市财政与县区财政直接结算。

　　(四)城镇居民基本医疗保险实行当期缴费当期享受待遇,城镇居民参加基本医疗保险的缴费年限不计为城镇职工基本医疗保险费缴费年限。城镇居民转参加城镇职工基本医疗保险的,愿意补足参加城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险之间的缴费差额费用以后,其参加城镇居民基本医疗保险年限可计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限,享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　第十三条 县区医疗保险经办机构凭镇(街道)、社区劳动保障事务站(所)参保登记、缴费等手续,在规定的工作日内办理完结城镇居民基本医疗保险证、医疗保险IC卡,再由镇(街道)、社区劳动保障事务站(所)将城镇居民基本医疗保险证、医疗保险IC卡发放到参保城镇居民。

　　第五章 基本医疗保险待遇

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险基金支付范围:

　　城镇居民医疗保险基金主要用于支付参保城镇居民住院(含符合计划生育政策的生育住院)和门诊大病的医疗费用。具体支付范围按照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(劳社部发〔20**〕37号)以及《钦州市医疗保险人工器官、体内置放材料及特殊一次性医用材料目录和费用最高限价》(钦劳社字〔20**〕23号)等有关文件规定执行。未成年人(含在校学生)遭受无他人承担责任的意外伤害所发生的属于本保险支付范围的医疗费用。

　　建立城镇居民普通门诊补助金。城镇居民按每人每年25元标准给予补助。门诊补助金用于支付城镇居民当年在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费,当年不用或用不完的部分,可滚存下年使用。

　　第十五条 基本医疗保险基金支付限额:

　　参保居民按时足额缴费后,在一个医保年度内,每个城镇居民普通门诊基本医疗保险基金累计最高支付限额25元;每个成年居民住院及大病门诊基本医疗保险基金累计最高支付限额2.3万元;未成年居民(含满18周岁仍在校学生)住院及大病门诊基本医疗保险基金累计最高支付限额3万元。超过最高支付限额以上的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。

　　第十六条 城镇居民住院和门诊大病及普通门诊医疗实行定点医疗管理,所有城镇职工基本医疗保险定点医

　　疗机构均为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,增设部分符合条件的社区医疗服务机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

　　参保居民可在市内任何一家城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊。因病情需要向市外转院的,须经市三级甲等医院确认同意,报经市医疗保险经办机构批准后方可转院,不经批准擅自转院所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

　　第十七条 普通门诊医疗费的支付办法:

　　参保居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费,实行定额结算(每人每年25元),超过定额后,由个人现金支付。

　　第十八条 住院医疗待遇支付标准:

　　(一)起付标准。成年居民年度内第一次住院基本医疗保险基金起付标准为:社区卫生服务机构100元,一级医疗机构150元,二级医疗机构300元,三级医疗机构500元;第二次住院的,社区卫生服务机构50元,一级医疗机构100元,二级医疗机构150元,三级医疗机构300元;第三次及以上住院的,不设起付线。

　　未成年居民第一、二次住院的起付标准均为100元,第三次及以上住院的,不设起付线。

　　(二)支付比例。参保居民住院起付标准以下医疗费,由个人现金支付;起付标准以上、基本医疗保险基金最高支付限额以下的医疗费,由基本医疗保险基金和个人按一定比例支付。具体为:

　　在社区卫生服务机构住院的,基本医疗保险基金支付70%;在一级定点医疗机构住院的,基本医疗保险基金支付60%;在二级定点医疗机构住院的,基本医疗保险基金支付50%;在三级定点医疗机构住院的,基本医疗保险基金支付40%。

　　参保居民在统筹地区外急病住院,或经批准转院到统筹地区外住院治疗,发生符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费,在以上规定基础上,基本医疗保险基金支付比例降低10%。不按审批程序办理转院手续而到市外医院就医所发生的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。

　　(三)参加城镇居民基本医疗保险连续缴费3年以上的,参保人员住院发生的符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费,从第四年起,按每增加缴费1年,基本医疗保险基金支付比例增加1个百分点,最多增加比例不超过10%,缴费间断的不能累计。最高支付限额不变。

　　基本医疗保险基金按规定比例支付后的其余部分由个人自付。

　　(四)参保居民因突发急病在市内非定点医疗机构住院的,要及时向当地医保经办机构报告,待病情稳定后转到定点医疗机构治疗,否则在非定点医疗机构住院的医疗费基本医疗保险基金不予支付。

　　第十九条 门诊大病医疗待遇支付标准:

　　(一)城镇居民门诊大病病种暂设为:冠心病,中风后遗症,糖尿病,肝硬化,癌症,尿毒症透析,器官移植后抗排斥治疗。

　　(二)患有以上门诊大病的参保居民,每年年初由本人提出申请,填报《钦州市城镇居民基本医疗保险门诊大病审批表》,附相关检查报告单及近期个人病史资料,经二级以上定点医疗机构鉴定,报当地医疗保险经办机构审批,在使用三级定点医疗机构基本医疗保险第一次住院起付标准的费用和普通门诊补助费用后,换发给《钦州市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》。

　　(三)符合门诊大病的在基本医疗保险基金最高支付限额以下的医疗费,基本医疗保险基金支付40%,个人自付60%。

　　(四)门诊大病病种,可根据实施情况变化,由市劳动保障部门商财政部门适时调整。

　　第二

　　十条 下列范围发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金的不予支付:

　　(一)在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用;

　　(二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

　　(三)因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的;

　　(四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

　　(五)在境外和港、澳、台地区住院的;

　　(六)不符合计划生育政策生育住院的;

　　(七)医疗保险行政管理部门规定不予支付的项目。

　　第六章 基金管理和费用结算

　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金管理:

　　市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,基金纳入财政社会保障资金专户,实行收支两条线管理,单独列帐、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

　　(一)市医疗保险经办机构委托县区医疗保险经办机构代为履行城镇居民基本医疗保险费征缴、管理和支付职责。

　　(二)县区医疗保险经办机构代收的城镇居民基本医疗保险费,按规定时间及时上缴市医疗保险经办机构账户,由市医疗保险经办机构存入财政专户。

　　(三)县区城镇居民参保人员发生的医疗费,符合基本医疗保险基金支付部分,由县区医疗保险经办机构代理支付。

　　(四)县区医疗保险经办机构可根据每月支出情况,向市医疗保险经办机构申请定额拨付或预付医疗费。市、县区医疗保险经办机构应预留1个月医疗费用备用金,以保证待遇及时支付。

　　第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,应由基本医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构结算记账;应由参保居民个人自付部分的医疗费,由定点医疗机构直接与参保居民个人现金结算。定点医疗机构每月5日前将上月医疗费用结算相关资料报县区医疗保险经办机构进行审核,县区医疗保险经办机构将审核材料报市医疗保险经办机构审批,审批后由县区医疗保险经办机构按协议与定点医疗机构及时结算,拨付符合城镇居民基本医疗保险的支付范围医疗费的90%,余下的10%作为医疗服务质量保证金。

　　经医疗保险经办机构批准转院的医疗费用,以及在非定点医疗机构急诊住院所发生的医疗费用,先由个人现金支付,再按相应定点医疗机构级别支付标准报销。

　　第七章 医疗服务管理

　　第二十三条 参保居民住院使用城镇职工基本医疗保险规定的特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料等,需先经参保居民或其家属签字同意,定点医疗机构提出意见,报经医疗保险经办机构审批同意后方可进行或使用。

　　第二十四条 各县区医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务,并依照协议内容对定点医疗机构及其工作人员进行考核。医疗服务协议报市医疗保险经办机构备案。

　　第二十五条 市劳动保障部门负责组织对定点医疗机构医疗服务和诊疗质量进行考核。年度考核结果与医疗服务质量保证金挂钩,具体考核内容与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核内容一致。

　　第二十六条 建立和完善城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统,实现计算机系统联网,各定点医疗机构与各医疗保险经办机构联网操作。

　　第八章 考核奖惩

　　第二十七条 市劳动保障部门负责对全市城镇居民基本医疗保险工作进行考核,对工作中作出

　　突出贡献的单位和个人,建议政府给予表彰和奖励。对弄虚作假、贪污、挪用基金,造成恶劣影响的,视情节轻重,对责任者给予行政处分,构成犯罪的,依法处理。

　　第二十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一,拒不整改或整改无效的,取消其定点资格;对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权:

　　(一)不按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准的收费标准执行的;

　　(二)不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的。医务人员不验证登记诊治而补偿费用,或为冒名就医者提供方便的;

　　(三)不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定,虚开发票,造成基本医疗保险基金损失的。未征得患者本人或家属签名同意,发生不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用的;

　　(四)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

　　第二十九条 参保城镇居民有下列行为之一的,除向其追回已补偿的医疗费用外,视情节轻重,给予批评。构成犯罪的,移交司法机关处理:

　　(一)开虚假医药费收据、处方、冒领城镇居民基本医疗保险基金的。私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告,利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;

　　(二)因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定,造成医疗费用不能报销而无理取闹的;

　　(三)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

　　第九章 附 则

　　第三十条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法之内。

　　第三十一条 本办法由市劳动保障部门负责解释。

　　第三十二条 本办法自发布之日起实施。