为了加强固原市城镇职工基本医疗保险基金的支付管理,规范固原市医疗费保险事务管理中心(以下简称市医保中心)与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算关系,根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》(劳社部发[1999]23号)和《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》(固政发[20**]27号)的规定,制定本办法。
一、城镇职工基本医疗保险的费用结算管理工作,由市医保中心统一管理。
二、基本医疗保险费用的结算遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。结算方式是:总量控制,服务单元指标考核,预算定额结算。
三、参保人员在本市定点医疗机构门诊医疗费用和定点药店购药费用,由定点医疗机构和定点药店凭参保人员身份证、医疗保证证和IC卡从个人帐户中划扣。
个人帐户资金不足支付的医疗费用、购药费用和职工需自付的医疗费用,由职工个人现金结算。个人帐户支付的医疗费用、购药费用由定点医疗机构和定点零售药店计帐,市医保中心定期按规定与其结算。
四、异地居住的退休参保人员、长期驻外一年以上的参保人员,中央、自治区属、市直单位在五县工作人员参加市级统筹的,其门诊医疗费先由个人垫支,(来自:www.pmceo.com)个人帐户资金按以下办法报销:
1 、当年未住院治疗的,其个人帐户资金按月、季、年凭定点医疗机构门诊医疗费用票据和定点药店购药票据报销。
2、当年发生住院医疗费用的,在报销住院医疗费用时,个人帐户资金用于支付其自付的费用。
3、当年未发生住院和门诊医疗费用的,参保人员其个人帐户资金可接转下年使用。
五、属门诊特定病种的参保人员,其医疗费用实行定额管理,在一个医疗年度内500元以下由职工自付;500元以上由统筹基金和职工个人共同负担,统筹基金负担70%,个人负担30%,在一个医疗年度内统筹基金最高支付限额为2000元,超额部分由参保职工自付。
六、办理家庭病床的参保人员,其医疗费用实行定额管理,每人每月最高限额为职工社会平均工资的10%(我市定额为900元),一个医疗年度内最高定额为2700元,超额部分由参保职工自付。
七、参保人员需住院时,须持身份证、医疗保险证、IC卡,填写住院审批表,经市医保中心审批后,到定点医疗机构办理住院手续。参保人员使用个人帐户(个人帐户不注入资金的使用现金)或现金支付应由参保人员自付部分的医疗费用,属统筹基金支付的医疗费用在定点医疗机构挂帐,由定点医疗机构与市医保中心按规定定期结算。
八、不同类别定点医疗机构住院医疗费用定额管理标准由市医保中心以各定点医疗机构上年度的出院者平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基数(剔除不属于基本医疗保险范围的费用
篇2：内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算办法(2019)
内蒙古自治区人民政府办公厅
颁布日期:20**.01.22
实施日期:20**.01.22
第一条为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理,根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本办法。
第二条参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用,由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用IC卡结算,不足部分由本人现金支付。
第三条参保人员使用个人账户资金凭IC卡结算的费用,定点医疗机构和定点零售药店按月汇总,于下月15日前报自治区医保中心,经审查合格后,先支付费用的90%。
计算机管理网络投入运行前,个人帐户暂由参保单位代管、按期填报有关情况表。
第四条参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制,定额管理”的办法结算。
自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构,参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用,剔除不合理因素,合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。
第五条定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动10%,定点医疗机构实际发生的费用,超过定额标准10%-15%之间的,定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的50%;超过定额标准15%以上的部分(来自:www.pmceo.com),全部由定点医疗机构承担。
定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10%-15%之间的结余费用,将其结余部分的50%奖给定点医疗机构;实际发生的费用低于定额标准15%以下的,自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。
定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院病历资料等汇总上报自治区医保中心,审查合格后,自治区医保中心先支付其费用的90%。
第六条参保人员在定点医疗机构住院期间,使用外配处方在零售药店购药时,定点零售药店根据处方划价、计账、开具购药明细单,其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单,与定点零售药店结算,购药费用一并计入住院医疗费用。
第七条参保人员住院期间,按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,须经自治区医保中心批准;按医嘱使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》所列乙类药品,其费用均先由本人支付20%,其余80%由统筹基金和个人按规定比
篇3：乌海市城镇职工基本医疗保险就医医疗费用结算管理实施办法
为加强城镇职工基本医疗保险费用支出管理,保证统筹基金收支平衡,方便参保人员就医购药,根据《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》,结合我市实际,制定本实施办法。
一、参保人员小病门诊就医、购药费用结算。
(一)参保人员患小病在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药,其按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用、药费,凭《医疗证》、病历处方本和个人帐户IC卡结算,由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户IC卡中划扣。
(二)不属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用、药费或个人帐户资金不足支付时,由参保人员现金结算。
(三)定点医疗机构、定点零售药店在结算参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费时,必须向参保人员出具《基本医疗保险个人帐户费用支付清单》。
(四)参保人员在定点零售药店购买处方药时,必须由有处方权的医师在参保人员病历处方本上开具复式处方。
(五)定点医疗机构、定点零售药店应将参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费清单及复式处方底联统一装订备查。
二、参保人员大病住院医疗费用结算。
(一)参保人员患《乌海市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》范围内的大病并符合入院指征的,凭《医疗证》和个人帐户IC卡可在本市范围内任选一家具备住院条件的定点医疗机构住院治疗,所发生的医疗费用由参保人员与该定点医疗机构按本办法的规定结算。
(二)参保人员在办理住院手续时,必须将本人医疗保险证和个人帐户IC卡留置所住定点医疗机构,并交纳按规定自付部分的押金。
(三)参保人员在住院治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由定点医疗机构记帐;属于个人自付部分,可由个人帐户IC卡划扣或从参保人员住院押金中支付(来自:www.pmceo.com);不属于基本医疗保险基金支付范围的部分,由参保人员另行支付。
(四)定点医疗机构每天应为住院治疗的参保人员出具“住院费用一日清单”;对参保人员要求使用“乙类目录”药品及药品目录以外的药品、基本医疗保险支付部分费用及不予支付费用的诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准之外的生活服务项目和服务设施的,在使用时应由参保人员本人或其亲属签字;医疗终结出院结算时,应向参保人员出具住院费用结算清单。
(五)参保人员一年内多次住院的,其起付标准金改为从第二次住院起,本人每次负担50%。
(六)参保人员跨年度住院,以出院日期为结算年度。
(七)参保人员住院的起付标准、最高支付限额及报销比例仍按照《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
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