第五医院医院感染管理制度

　　感染管理委员会工作制度

　　1、感染管理委员会人员组成齐全，由主管业务工作的副院长主持工作。

　　2、据有关政策法规，制定全院控制医院感染及管理制度，并组织实施。

　　3、每半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。

　　4、医院感染管理委员会成员准时参会，若有特殊情况不能如期参会者，应提前向医院感染管理委员会主任请假批准。

　　5、院感染管理委员会成员应认真履行各自职责并为医院的医院感染工作出谋划策。

　　感染管理科工作制度

　　1、在医院管理委员会及院长及分管院长的领导下，依照有关法律法规认真开展和完成医院感染控制的各项工作及全面负责传染病疫情报告和管理工作。

　　2、严格执行医院各项规章制度。

　　3、严格依照各级人员职责认真按时的完成本职工作。

　　4、每季写一期"医院感染监控通讯"并向全院反馈。

　　5、每半年对全院各科进行一次医院感染综合考评。

　　6、每季对医院感染专职人员进行一次工作考核。

　　突发医院感染事件处理应急预案

　　为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康，维护社会稳定，根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。

　　(一)建立突发医院感染事件应急处理组织(名单见相应文件)

　　1、突发医院感染事件应急处理领导小组

　　2、医疗专家指导小组(医疗救治系统)

　　3、感染控制督导小组(监测预警系统、医院感染控制督导系统)

　　4、病原学检测技术指导小组(医院感染病原鉴定、环境卫生学监测)

　　(二)突发医院感染事件处理领导小组职责

　　1、制定全院控制突发性医院感染事件管理制度，并组织实施。

　　2、一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。

　　3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。

　　4、积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。

　　5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。

　　6、及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。

　　(三)感染控制督导小组职责

　　1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议。

　　2、明确监测预警流程及监测项目(如呼吸道类、虫媒传染病等)，监测点(发热门诊、临床各科室及社会信息等)，监测内容(感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等)。

　　3、配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。

　　4、针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。

　　5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。

　　6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的"第一知情权"制度建设，真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在院内进一步传播。

　　(四)医院感染突发事件的预警分级和应急响应

　　1、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级：

　　一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。

　　二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌(如MRSA、VRSA、VRE、ESBL)感染病例，并有暴发或流行趋势。

　　三级预警：本院短时间内出现一定数量(根据不同感染疾病确定数量)同样性质的医院感染病例。

　　2、根据不同预警启动相应应急响应

　　一级预警发生后启动一级响应：

　　①由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查，并督促改正。

　　②医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。

　　③加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。

　　二级预警启动二级响应：

　　①医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。

　　②做好预案启动准备。

　　③立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。

　　④疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。

　　⑤开展流调及监测工作。

　　三级预警启动三级响应：

　　①医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。

　　②医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。

　　③感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定向疾病预防控制中心报告。

　　④医院法人代表公布疫情。

　　⑤执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。

　　⑥立即组织临床治疗。

　　⑦立即开展流行病学调查，找出传染源。

　　⑧对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子，家属手等卫生学监测。

　　⑨实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。

　　⑩后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。

　　保护好易感人群。

　　结束应急响应：末例病人出院15天后无新发同类医院感染病例出现，本次应急响应可结束。做好有关总结工作，并上报省市级卫生行政部门。

　　(五)突发医院感染控制措施

　　1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

　　2、临床科室必须积极救治病人，实施正确的隔离措施。

　　3、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查、处理。

　　4、对突发性医院感染事件进行评实：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

　　5、查找引起感染源：对感染病人、密切接触者、可疑传染源等进行病原学检查。

　　6、查找引起感染的困素，对感染病人及密切接触者进行详细流行病学调查。

　　7、制定和组织落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，并进行正确的消毒隔离处理。

　　8、分析调查

　　资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径、感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

　　9、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

　　10、继续监测是否有续发病例出现，通过监测结果来评价控制措施的效果。

　　(六)突发性医院感染隔离措施

　　1、隔离感染病人或保护易感人群，当感染的病原体毒力大，传染性强时，应将病人隔离，避免病原体扩散。如病原体为条件致病菌时，首选保护性隔离措施。

　　2、分组护理，将感染病人与非感染病人分室集中安置。

　　3、加强洗手和无菌操作技术。

　　4、加强诊疗器械消毒与灭菌。

　　5、搞好环境卫生及消毒工作，做好空气、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/L含氯消毒剂擦拭物表和湿式拖扫地面。

　　6、控制某些特殊抗生素的应用，当医院感染为质粒暴发时，应根据细菌耐药性，严格控制某些抗生素的应用。

　　(七)定期对全院进行预案教育、培训和演练。

　　传染病报告登记制度

　　1、临床各科医师发现传染病病人、疑似病人和病原携带者时，首诊医师即为责任疫情报告人，必须依法履行职责。

　　2、各科室必须备有传染病报告卡和传染病报告登记本。责任疫情报告人发现传染病病人、疑似病人病原携带者时要立即、准确、完整、清晰地填写传染病报告卡及传染病报告登记本，并送医务科签收。

　　3、对甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病、脊髓灰质炎和肺炭疽的病人、疑似病人和病原携带者，感染管理科必须于2小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。

　　4、对乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，感染管理科必须于6小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。

　　5、对丙类传染病和其他传染病，感染管理科应在24小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。

　　6、各科室需设一名兼职的传染病报告管理人员，负责督促协助本科室医师及时报送传染病报告卡。

　　7、感染管理科负责医院传染病报告卡的签收、审核、登记及存档工作，并且严格按各种传染病的法定报告时限实行网络直报。

　　感染病例报告管理制度

　　1、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断，发现确诊医院感染病例后立即准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡，于24小时内报送医院感染管理科。

　　2、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况，合理使用抗生素，从而预防或者减少耐药菌株的产生和流行。

　　3、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且每月对其进行统计分析，及时发现问题，制定控制措施，并督导实施。

　　4、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理，制定相关制度，定期检查各科室的执行情况并记录。对漏报、迟报、错报实行经济处罚，对因漏报、迟报造成医院感染暴发流行严重事件的追究其法律责任。

　　传染病疫情网络直报工作制度

　　1、医院实行传染病疫情网络直报工作领导负责制。

　　2、主管院长及感染管理科负责人为直报工作直接领导人，感染管理科专职医师为直报的责任报告人，必须参加"疾病监控信息报告管理系统"培训。

　　3、医院实行首诊医生负责制，医生在接诊传染病病人、疑似病人和病原携带者时，要认真填写传染病报告及传染病报告登记本，并且按医院传染病报告登记制度要求向医院感染管理科报告。

　　4感染管理科对收到的传染病报告卡及时进行审核，发现有缺项或错误的地方，立即给予以核实、补充和更正。

　　5、任何人发现有传染病疫情等突发公共卫生事件时，应立即向感染管理科报告，感染管理科则应按规定上报。

　　6、感染管理科直报人员通过市疾病预防控制中心下发的登录账号和密码按规定进行网络直报并将填报的传染病报告卡存档备查。

　　7、医院必须确保"国家疾病监测信息报告管理系统"的畅通运行。

　　8、任何人对传染病疫情及突发公共卫生事件，不得不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。

　　感染控制信息反馈制度

　　1、感染管理科依照《医院感染管理规范》的要求全面负责医院感染的监测及管理。

　　2、感染管理科每季必须将所有医院感染的监测结果、消毒隔离的监督检查结果及汇总分析等以《医院感染监控通讯》的形式，向院领导、医院感染管理委员会及全院各科进行反馈。

　　3、感染管理科在日常监督检查中，如发现问题应及时指出或以电话、书面形式向科室反馈，下发整改意见书，一式二份，由科室主任或护士长签收，限期整改，并将整改结果以书面的形式及时在规定的期限内反馈到感染管理科。

　　4、依据《医院感染管理规范》，感染管理科定期对全院的消毒、灭菌效果等进行监测，将监测结果及时反馈到科，对监测不合格的，同时以超标反馈单的形式反馈。

　　5、各科每月必须依据《医院感染管理规范》的要求对本科重点部门进行空气监测，并及时取回监测结果报告单，对监测不合格的样品，感染管理科下发重测反馈单，各科必须在规定期限重测。

　　6、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，将监测结果反馈到科。凡照射强度低于70uw/cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室护士长应将更换日期上报感染管理科，由感染管理科进行复核，复核后及时反馈到科，并记录。

　　7、感染管理科在日常工作中，遇到问题应及时向主管院长汇报，必要时书面记录。

　　8、感染管理科必须依照江西省医院感染监控中心的要求定期上报医院感染的各项监测数据。

　　9、上述各种反馈单、化验单均需分类、分年、完好保存。

　　一次性使用无菌医疗用品管理制度

　　1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

　　2、医院采购一次性使用无菌用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

　　3、每次购置，药械部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

　　4、医院药械部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产产家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

　　5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm;不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

　　6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

　　7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科及药剂科。

　　8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

　　9、一次性使用无菌医疗用品用后，按《医疗废物管理条例》要求进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

　　10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

　　重点部门的医院感染管理

　　(一)门诊、急诊的医院感染管理

　　1、发热门诊应与普通门诊分开，建立分诊制度，对传染病人所到诊室应及时进行消毒。

　　2、发热门诊应做好消毒隔离工作。

　　3、严格执行日常清洁、消毒制度。

　　4、各诊室有流动水洗手设备，或备用手消毒设施。

　　5、门诊治疗室的管理参照治疗室的管理执行。

　　6、急诊抢救室、平车等应每日定时消毒，被血液、体液污染时用含有效氯1000mg/L消毒剂消毒处理，诊查

　　床的床单位应定期更换，若被血液、体液污染或被传染病病人接触的，应立即更换，并进行消毒处理。

　　7、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

　　8、每月定期对环境卫生学进行监测。

　　(二)病区的医院感染管理

　　1、遵守医院感染管理的规章制度。

　　2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

　　3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

　　4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时，用含有效氯1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。

　　5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换;禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

　　6、病床湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜一桌一抹布，用含有效氯250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。病人出院、转科或死亡后，床单必须进行终末消毒处理。

　　7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计(腋表)等用后应立即用含有效氯500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。病人出院进行终末消毒处理。

　　8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用含有效氯500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，后清洗晾干，干燥保存。

　　9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如有血液污染应用含有效氯250-500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分，洗净晾干备用。压脉带一用一清洁，遇有污染及时消毒，每周用含有效氯500mg/L消毒剂消毒一次。

　　10、餐具、便器专人专用，保持清洁。

　　11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

　　12、传染性引流液、体液等标本需消毒后方可排入下水道。

　　13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

　　14、医疗废物与生活垃圾应分开装运;医疗废物置有明显标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

　　(三)治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理

　　1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设有规范的流动水洗手及干手设施。

　　2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。接触病人前后、每项操作前后应洗手或快速手消毒剂擦手。

　　3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。

　　4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

　　5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

　　6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。

　　7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室;感染性敷料等医疗废物应置入黄色防渗漏的医疗废物专用袋内，送到医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

　　8、严格执行每日清洁、消毒制度，保持室内通风，紫外线灯每天照射两次，每次30-60分钟，地面及物体表面湿式清扫。

　　(四)ICU医院感染管理

　　ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

　　1、布局合理，分治疗室和监护室。治疗室内应设规范的流动水洗手及干手设施。

　　2、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

　　3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

　　4、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

　　5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

　　6、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调;加强细菌耐药性的监测。

　　7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。

　　8、严格探视制度，限制探视人数;探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、与病人接触前要洗手。

　　9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

　　10、医疗废物与生活垃圾应分开装运;医疗废物置有明显标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

　　(五)手术室的医院感染管理

　　1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求;分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

　　2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术床。

　　3、严格限制手术间内人员数量。

　　4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　5、手术器具及物品必须一用一灭菌，尽量选择物理灭菌法进行灭菌，不能选择物理灭菌法的方考虑使用化学灭菌法。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装。

　　6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　7、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

　　8、严格外科洗手及外科手术消毒程序，洗手刷应一用一灭菌。

　　9、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

　　10、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。

　　11、每月定期对消毒灭菌效果及环境卫生进行监测。

　　12、医疗废物与生活垃圾应分开装运;医疗废物置有显示标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

　　(六)消毒供应室的医院感染管理

　　1、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。

　　2、周围环境无污染源。

　　3、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚;路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

　　4、进入供应室必须穿工作衣、换鞋、戴工作帽。

　　5、有物品回收、消毒、洗涤、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设施和条件。

　　6、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》执行，作好灭菌效果的监测。

　　7、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

　　8、回收、发送车辆应洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

　　9、一次性使用医疗器具，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

　　10、有明确的质量管理和监测措施：

　　对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用医疗器具等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测;对自身工作环境的洁净程序和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

　　11、每月对消毒灭菌效果及环境卫生进行监测。

　　(七)内镜室的医院感染管理

　　1、严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。

　　2、内镜清洗消毒与诊疗工作分室进行，保持室内清洁，操作结束后严格进行终末处理。

　　3、内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，培训内容包括内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

　　4、进入人体无菌组织或器官的内镜如消化道内镜、呼吸道内镜等必须消毒;所有活检钳必须灭菌。

　　5、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应排除水分后再进行消毒。

　　6、需消毒的内镜采用2%戊二醛消毒时，浸泡时间分别为：胃镜不少

　　于10分钟;支气管镜浸泡不少于20分钟;结核杆菌、其他分支杆菌等感染患者使用后浸泡不少于45分钟;需灭菌的内镜采用2%戊二醛灭菌时必须浸泡10小时。

　　7、当日不再使用的内镜，如采用2%戊二醛消毒时应当延长消毒时间至30分钟，储存前先干燥处理，再县挂保存于清洁柜内。

　　8、当日拟用的内镜，需再次消毒。如采用2%戊二醛消毒必须浸泡20分钟并冲洗后再用。

　　9、严格执行"标准预防"，操作和清洗内镜时穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等，必要时配戴护目镜及面罩。

　　10、每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换，消毒剂的最长使用时间不得超过产品本身规定的最长使用时间。

　　11、每月对消毒灭菌效果等进行生物监测。

　　12、医疗废物和生活垃圾分开装运，医疗废物置入有明显标识的黄色医疗废物专用袋内分类密闭专人运送到医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中无害化处理。

　　(八)口腔科的医院感染管理

　　1、严格执行卫生部颁发的《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。

　　2、保持室内清洁，每天操作结束后行终末消毒处理。

　　3、严格实行标准预防，医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。

　　4、器械消毒灭菌应按照"去污染--清洗--消毒灭菌"的程序进行。

　　5、凡进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到"一人一用一消毒或灭菌"的要求。

　　6、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

　　7、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

　　8、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒。

　　9、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

　　10、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

　　11、灭菌首选物理灭菌法，若使用2%戊二醛灭菌应浸泡10小时。

　　12、印模、蜡块、石膏模型及各种修复体用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒。

　　13、口腔诊疗工程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

　　消毒器械的管理

　　1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

　　2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

　　3、采购部门应根据临床需要和医院感染委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

　　4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制时间、有效期等，以备查验。

　　5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。

　　医疗废物处理管理制度

　　1、严格依照《医疗废物分类目录》要求对医疗废物实施分类管理。

　　2、各科医疗废物投放点应分类设置、标识明确。

　　3、医疗废物分类置于黄色医疗废物专用袋内，密闭专人运送至医疗废物暂存间，医疗废物在院暂存时间不得超过48小时。

　　4、医疗废物暂存间由专(兼)职人员管理，负责管理交接登记工作，登记资料至少保存三年。

　　5、医疗废物统一由市医疗废物处置中心密闭车运，集中处理。

　　6、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性、化学试剂、消毒剂、批量含汞的体温计等的处置与医院感染管理科联系，交专门机构处理。

　　7、医疗废物中的病原体、培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物应就地消毒处理，然后按感染性废物收集处置。

　　8、传染病病人或疑似传染病人产生的排泄物、检验废弃液等严格消毒后方可外排。

　　9、医疗废物运送人员必须按照本院规定的时间、路线密闭运送医疗废物至医疗废物暂存间，并登记。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或混入其它废物。

　　10、禁止任何人转让、买卖医疗废物。

　　11、当发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，启动医疗废物意外事故紧急处理预案。

　　12、从事医疗废物收集、运送、贮存的相关人员应采取有效的职业卫生防护措施，提供必要的防护用品，避免受到健康损害。

　　医疗废物分类目录

　　类别　特征　常见组分或者废物名称

　　感染性废物

　　携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

　　1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;废弃的被服;其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品

　　2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

　　3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

　　4、各种废弃的医学标本。

　　5、废弃的血液、血清。

　　6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

　　病理性废物

　　诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。

　　1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

　　2、医学实验动物的组织、尸体。

　　3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

　　损伤性废物

　　能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器

　　1、医用针头、缝合针。

　　2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

　　3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等

　　药物性废物

　　过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

　　1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

　　2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

　　--致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等;

　　--可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等;

　　--免疫抑制剂。

　　3、废弃的疫苗、血液制品等

　　化学性废物

　　具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

　　1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

　　2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

　　3、废弃的汞血压计、汞温度计。

　　说明：

　　一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接

　　接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。

　　一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臂垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。

　　一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

　　医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

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