篇2：浙大医学院附属医院病历质量控制制度

浙大医学院附属医院病历质量控制制度

　　一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

　　二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　三、门诊病历书写要求：

　　(一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或服务台或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

　　(二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

　　(三)每次就诊检查，均应填写具体日期。

　　(四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。

　　(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。

　　(六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

　　(七)各种特殊有创操作，或有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。

　　(八)医保、公费、特种病历按相关特殊要求执行。

　　四、急诊病历书写要求：

　　(一)急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。

　　(二)体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：

　　1.要有全身一般状况及生命体征的记录。

　　2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

　　3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸，瞳孔、颈项反射等记录.

　　4.心、肺、腹部情况及生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。

　　5.中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等，

　　6.急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

　　7.女性病人要有月经史、婚育史、避孕情况等记录，必要时请妇产科会诊。

　　(三)急诊病历每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。

　　(四)留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。

　　(五)留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

　　(六)因抢救当时来不及记录者，必须认真及时追记。

　　(七)危重病人必须及时告知家属病情，并发出病危通知书。

　　(八)尚未取得行医资格证书的医生书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。签名要清楚，并签署全名。

　　五、住院病历书写要求：

　　(一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

　　(二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

　　(三)病历由实习进修医师书写，须经本院上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习进修医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。

　　(四)再次入院者应书写再次入院病历。

　　(五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　(六)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人、术后病人三天内及一级护理病人每天记录一次;二级护理病人2-3天记录一次;三级护理病人4-5天记录一次;重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。手术病人除常规术前谈话外，还应在术后就手术经过、病灶所见、术后治疗措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　(七)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。

　　(八)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　(九)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。

　　(十)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　(十一)各种检查报告单应按顺序粘贴。

　　(十二)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间。死亡病人应及时填写死亡通知单。死亡病人和自动出院病人应及时书写相应讨论记录。

　　(十三)中医、中西医结合病历按中医、中西医结合要求书写。

篇3：浙大医学院附属医院病历书写及医疗文件管理制度

　　浙大医学院附属医院病历书写及医疗文件管理制度

　　严格按《浙江省病历书写规范》执行。

　　1、门诊病历书写制度

　　(1) 病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

　　(2) 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

　　(3) 每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加盖急诊图章。

　　(4) 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。

　　(5) 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

　　(6) 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。

　　2、住院病历书写制度

　　(1) 新入院病员的住院病历由住院医师书写或审核签字，首次病程录由主管医生书写，实习医生不得代写。住院病历不可代替首次病程录。

　　(2) 住院病历或住院记录应在患者住院后24小时内完成，首次病程录在患者入院后8小时内完成。医师签名应用正楷写全名，用蓝黑笔，上级医师修改应标注日期并签名，同时保持原记录可辨认。病历书写应用蓝黑钢笔水，字迹清楚、整洁、标点符号准确，简化字以“新华字典”1987年重排本为准。病历书写不得随意涂改或挖补。

　　(3) 病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记录于病程记录内，疑难病人应力争在病人入院三日内明确诊断。

　　(4) 病程记录包括病情变化，检查所见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录，危重抢救病人随时记录，记录时间具体到分，重病人每日记录，一般病人不超过三天记录一次，慢性病人不超过5天记录l次，术后病人要连续记录三天，病程记录由具有执业证书的医师负责记载，主治、主任等上级医生应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。住院病人每月要写阶段病程小结。

　　(5) 科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录，请他科医师会诊要填写记录并签字。

　　(6) 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术前和术后总结均应详细填写，上级医师须签字负责，对术中可能发生的问题及并发症要向病人或其委托的家属交待清楚并由病人或其委托的家属签字。必要时，可通知所在单位或请单位负责人签字。

　　(7) 手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称代替，手术记录一般手术可委托第一助手书写，主刀者必须签字以示负责，重大或复杂手术应由主刀本人书写。

　　(8) 各种检查报告单应按顺序粘贴整齐。

　　(9) 出院总结和死亡记录在当日完成，出院总结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。病人出院或转院时，住院医师应将住院过程中的简要病情、诊断、治疗情况，今后治疗和随访要求写在门诊病历中。

　　(10) 定名为“住院病历”、“入院录”、“第*次入院录”、“病程记录”、“首次病程录”、“术后病程记录”、“第二次术后病程记录”、“体格检查”、“化验及特殊检查”、“交班记录”、“阶段小结”、“会诊记录”、“转出记录”、“转入记录”及“临床病例讨论"的标题均写于中心部位占一行，字体大小占二格，病历中各史及各史中的小标题均空二格书写，各标题下的记录亦空二格书写。

　　(11) 不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病程记录应在手术记录后另起一页，术前病程记录后如有空页该空则空，并标注。

　　(12) 医嘱、各项记录签字不准用花体，每页病历之姓名、页数、住院号、床号应填写清楚。

　　(13) 各科需写表格式病历，报医务科，经院病案管理委员会研究同意后方可实施，一般住院病历、首次病程录、出院小结、死亡小结、手术记录可书写电子病历，但需及时打印并审核签字归档，其余病程录、会诊记录、讨论记录等均应手写，并及时签名，有实习医师之科室应同时书写完整病历。

　　中医病案书写要求，按国家中医药管理局医政司九一年五月“中医病案书写规范”要求书写，中西医结合科的病历按中西医结合病历书写。

　　3、开具疾病诊断证明及病假条制度

　　(1) 门诊病人一般不开诊断证明，诊断写在病历上，如医疗单位或病人单位需要时，对已确诊者，可开具。

　　(2) 对门诊病人和出院病人的病假条要根据病情从严掌握，可开可不开的一般不开，如病情确需休息的，门诊医师可开给一周以内的病假条，一周以上的病假条由主治医师或主任医师签字;对已确诊的癌症、骨折等特殊病种及某些传染病，如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开一个月以内的假条，产假、计划生育假遵照国家有关规定执行。

　　(3) 属于故意伤害受伤、意外事故受伤及涉法涉诉等需开具疾病诊断证明者，要慎之又慎，需出示公安等机关有关证明并经充分调查和仔细检查后方开给病情诊断证明，并由主治医师签字。(应考虑由谁审核、加盖什么印章)

　　(4) 本院不做劳动能力鉴定，但对一些确影响体力、脑力劳动的疾病可在诊断证明书中说明病情状态。

　　(5) 门诊病人的疾病诊断证明及病假条由门诊医师(包括专科医师)开，住院病人的出院证明及假条由各病区经治医师开。各级医师所开疾病诊断证明及病假条只限于本科疾病范围内，绝不许跨科开，更不许不见病人而开诊断证明或假条。

　　(6) 实习医师无权开疾病诊断证明和病假条，进修医师无权开疾病诊断证明。

　　(7) 本院职工的疾病诊断证明及病假条由本院保健科医师开。

　　(8) 门诊病人的疾病诊断证明及病假条，由门诊办公室审核后盖章，住院病人的出院证及假条由各病区审核后盖章。

　　4、死亡报告书上报制度

　　按《有关填写死亡医学证明书的具体规定和说明》执行。

篇4：医疗质量和安全核心制度:疑难、危重病历会诊讨论制度

　　医疗质量和安全核心制度:疑难、危重病历会诊讨论制度

　　一、对疑难患者

　　1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行病历讨论。

　　2、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

　　3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全员相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

　　4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

　　二、对危重患者

　　1、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

　　2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。

　　3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

篇5：医疗质量和安全核心制度:病历书写制度

　　医疗质量和安全核心制度:病历书写制度

　　一 一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

　　二 病历书写医师签全名。

　　三 病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

　　四 病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

　　五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。

　　六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。

　　七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

　　八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化(主要诊断和体征)的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。

　　九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录

　　十、阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周完成;②以后每个月写1次阶段小结。

　　十一、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

　　十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间(具体到分钟)。

　　十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。

　　十四、凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。