附属一医院抗菌药物临床应用实施细则（1）

　　第一部分抗菌药物临床应用遵循的原则与要求

　　(一)抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。应根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果作出初步诊断，诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染方有指征应用抗菌药物。

　　(二)认真对待感染性疾病的经验治疗。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院获得性感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。

　　(三)力争在使用或更换抗菌药物前，正确采集标本，进行病原体鉴定与药敏试验。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，结合本单位抗菌药物耐药情况，参照国内外抗感染用药指南或本院制定的抗感染用药规范等进行经验治疗，一旦获得培养及药敏结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。细菌培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。

　　(四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。对于确诊为细菌性感染者，力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：

　　1、患者的疾病情况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等(详见抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则)。

　　2、药物的有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。

　　3、有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

　　4、其它：药物的相互作用等。

　　(五)给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到有效治疗浓度的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

　　(六)给药次数：为保证药物在体内能最大的发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。体内代谢半衰期短的时间依赖型抗菌药物应一日多次给药，半衰期长的浓度依赖型抗菌药物可一日给药一次(重症感染者例外)。

　　(七)给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消失后72～96小时，但是，败血症、感染性心内膜炎、伤寒等需较长的疗程方能彻底治愈，防止复发(详见“各类细菌性感染的治疗原则”)。

　　(八)给药途径：

　　1、轻症感染、可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。

　　2、重症感染、全身性感染患者初始治疗应予经脉给药，以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。

　　3、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不要过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。

　　4、尽量避免将抗菌药物局部给药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生或超敏反应。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表层感染也可采用抗菌药物局部应用或外用，可考虑局部选用以下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。青霉素、头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

　　(九)抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。

　　(十)抗菌药物联合用药原则

　　严格掌握联合用药的原则和指征，以达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。单一药物可有效治疗的感染，不应联合用药。仅在下列情况才联合用药。

　　1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

　　2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

　　3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

　　4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

　　5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可以适当减少，从而减少其毒性反应。

　　6、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

　　(十一)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应，并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。在治疗过程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

　　(十二)对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。同时应注重药物的成本-效果比。

编辑：www.pmceo.Com