篇2：兴安盟城镇居民基本医疗保险待遇支付管理规定

兴署办发〔20**〕24号
二○○八年七月十三日
第一条 为切实保障城镇居民基本医疗保险参保患者的医疗保险待遇,根据《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》(兴署办发〔20**〕23号),制定本规定。
第二条 城镇居民基本医疗保险基金(以下简称医保基金)按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定待遇支付标准,其支付范围为参保居民的住院(转院)、门诊紧急抢救和特殊病门诊医疗费用。
第三条 参保居民住院、门诊紧急抢救患者医保基金支付起付标准为三级医院400元、二级医院300元、一级医院200元,一个年度内多次住院的,依次降低100元,但不能低于100元。
第四条 参保居民住院、门诊紧急抢救医疗费用合理部分医保基金支付比例为三级医院55%、二级医院60%、一级医院(包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构)65%。连续缴费三年以上的参保居民在此基础上再提高支付比例5%。
特殊病门诊患者医疗费用医保基金支付比例为60%。
第五条 慢性病患者一次住院时间超过六个月的,每六个月视为一次住院,重新办理审批手续,重新计算起付标准。参保居民跨年度住院的,起付标准和年度最高支付限额按出院年度计算。
第六条 城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为每人每年30,000元(不含学生无责任意外伤害医疗费年度最高限额20,000元),其中,未成年城镇居民患血液系统疾病的每人每年40,000元。连续缴费三年以上的参保居民,年度最高支付限额在此基础上再提高每人每年5,000元。
第七条 特殊病门诊病种为恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排斥治疗、尿毒症透析治疗、结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗等六种。
第八条 对特殊病门诊病病种中的结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗门诊费用实行年度限额支付,支付限额为每人每年2,000元。
第九条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准,按照《兴安盟城镇居民基本医疗保险医疗管理服务规定》执行。
凡是药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准范围以外的医疗费用,医保基金不予支付。目录内的乙类药品、特殊检查、特殊治疗费用,不再增加个人自负比例,直接按相应的住院支付比例支付;目录内的进口乙类药品和进口医用材料医保基金不予支付。
第十条 参保居民因打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,医保基金不予支付。
第十一条 参保学生因无责任意外伤害事故所发生的门诊紧急抢救或住院医疗费用,按城镇居民基本医疗保险基金支付起付标准和支付比例享受城镇居民基本医疗保险待遇,其年度最高支付限额为每人每年20,000元。
第十二条 定点医疗机构住院患者办理住院手续时,先预交自付部分的押金,治疗结束出院时在定点医疗机构住院处直接办理报销手续。
第十三条 定点医疗机构住院患者医疗费用,在患者办理出院手续的当日在定点医疗机构住院处按规定比例结算、报销,定点医疗机构收取患者自付部分的费用,医保基金应支付部分由定点医疗机构垫付。
第十四条 定点医疗机构医保工作经办人员,每月5日前将出院患者医疗费用统计汇总后同医疗费结算单和病历资料统一报旗县市医保经办机构(以下简称医保经办机构)审核,经医保经办机构医疗管理人员审核后于每月11—14日

篇3：兴安盟城镇居民基本医疗保险信息统计管理规定

兴署办发〔20**〕24号
二○○八年七月十三日
第一条 为切实加强和规范城镇居民基本医疗保险信息统计工作,建立健全管理制度,根据《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》(兴署办发〔20**〕23 号),制定本规定。
第二条 城镇居民基本医疗保险信息统计工作(以下简称信息统计工作)的基本任务是严格执行劳动和社会保障部《社会保险统计报表制度》,发挥信息统计在城镇居民基本医疗保险中的重要作用,对城镇居民基本医疗保险发展状况进行统计调查和统计分析,提供统计资料和咨询意见,实行统计监督。
第三条 旗县市医保经办机构应高度重视信息统计工作,加强基础数据建设和统计工作信息化建设,为信息统计工作提供必要的条件,保障信息统计工作正常进行。明确岗位职责,建立考核制度,确保信息统计工作快捷、高效、有序开展。
第四条 城镇居民基本医疗保险统计报表由盟医保经办机构在年初按照劳动部统计报表制度统一布置,旗县市医保经办机构不得擅自变更或减少统计报表指标项及其含义。
第五条 为全面、动态地把握全盟城镇居民基本医疗保险运行态势,盟医保经办机构可根据具体业务需求,在劳动部报表的基础上临时增加报表,并实行统计信息周报制。旗县市医保经办机构要指派专(兼)职人员负责此项工作。
对于工作不利,一个月内出现2次或2次以上漏报、迟报、误报统计周报的工作人员,盟医保经办机构有权建议旗县市医保经办机构调整其工作岗位。
第六条 如需调整报表制度、临时增加报表、调整指标项时,盟医保经办机构要以召开报表布置会或下发文件等形式传达上级业务部门精神和填报要求。旗县市医保经办机构应加强对街道社区劳动保障事务所、乡镇(苏木)劳动保障事务所统计人员的业务指导,从源头上保证数据的准确性。
第七条 医保经办机构应按月、季、半年、年度建立各个业务环节的统计台帐,并将其纳入日常工作,做好管理和存档。统计台帐的指标项由医保经办机构根据业务需求自行确定,原则上不少于劳动部统计报表制度规定的指标项。
第八条 月、季、半年、年末,医保经办机构信息统计人员要根据统计报表指标项要求,对统计台帐数据进行提
第九条 医保经办机构负责报表审核。审核内容主要包括审核本期统计报表数据与前期统计报表数据的相关性和逻辑性,查找差异情况;要保证统计数据真实、全面,发现数据异常后,应及时将情况反映给相关业务科(股)室并查清原因。
医保经办机构信息统计人员应保证数据的真实、全面准确,严禁弄虚作假;医保经办机构领导不得强令或者授意信息统计人员篡改统计数据、编造虚假统计资料。
第十条 医保经办机构须按照规定的时间及时上报报表。上报前

篇4：揭阳市城镇职工基本医疗保险规定（2012年）

　　广东省揭阳市人民政府

　　揭阳市人民政府令第38号

　　《揭阳市城镇职工基本医疗保险规定》已经20**年8月1日揭阳市人民政府第五届5次常务会议通过，现予发布，自20**年10月1日起施行。

　　市长

　　二0一二年八月十二日

　　揭阳市城镇职工基本医疗保险规定

　　第一章　总　则

　　第一条　为维护职工的合法权益，保障职工基本医疗权利，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及有关法律、法规的规定，结合我市实际，制定本规定。

　　第二条　揭阳市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织及其职工、中央部、委、办和省属及其他驻揭阳市单位及其职工，都必须参加职工基本医疗保险。

　　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按规定缴纳基本医疗保险费。

　　第三条　人力资源和社会保障部门是职工基本医疗保险的行政部门。社会保险经办机构负责职工基本医疗保险的经办业务和基金管理。

　　第四条　城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，基金纳入市社会保障基金财政专户管理，统一核算，各县(市、区)分别建帐。

　　第五条　离休人员、老红军、一至六级以上革命伤残军人不参加职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

　　国家公务员在参加职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

　　第六条　政府运用法律、行政、经济手段保证医疗保险基金的筹集和支付;遇有特殊情况，医疗保险基金不敷使用时，由同级地方财政给予补贴。

　　第二章　医疗保险基金的筹集

　　第七条　建立职工基本医疗保险基金，基金主要由用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费组成。

　　医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。

　　第八条　用人单位按职工工资总额的6.0%，职工个人按本人工资总额的2% 缴纳基本医疗保险费，个人缴费由单位在工资中代扣缴。个人工资总额高出上年度全市城镇在岗职工月平均工资300%部分不缴纳医疗保险费。低于上年度全市城镇在岗职工月平均工资60%的，按 60%缴纳。

　　第九条　失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

　　第十条　参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限达到15年的，退休后用人单位及个人均不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇;缴费年限未达到15年的，可以通过一次性或延缴的方式缴费至规定年限。今后国家或省对职工基本医疗保险缴费年限有统一规定的，从其规定。

　　(一)一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10%为基数，按6.5%的缴费比例(含大额补充医疗保险)缴纳。

　　(二)逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数(退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同)，由用人单位按6.5%的缴费比例(含大额补充医疗保险)逐月缴纳。

　　(三)社会申办退休人员参加职工医保的可按第一项、第二项规定的缴费办法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费。

　　第十一条　缴纳职工医疗保险费的列支渠道：

　　(一)国家机关在单位预算内资金列支;

　　(二)事业单位、社会团体按原资金供给渠道及《事业单位财务规则》规定列帐;

　　(三)企业和企业化管理的事业单位，在职工福利费中列支。

　　第十二条　用人单位未按照规定为职工办理社会保险登记或未按时足额缴纳医疗保险费的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十四条、第八十六条的规定处理。单位欠缴费的，从欠缴次月起基本医疗保险统筹基金停止支付用人单位职工的医疗保险待遇，个人帐户余额仍归个人使用。

　　用人单位未依照本规定参加基本医疗保险或未足额申报单位工资总额，损害职工基本医疗保险权益的，由用人单位按照本规定的基本医疗保险待遇项目和标准向职工支付。

　　用人单位参加职工基本医疗保险并补足应当缴纳的基本医疗保险费、滞纳金后，由基本医疗保险基金依照本规定支付补足后新发生的费用。

　　第十三条　用人单位依法转让、分立、合并、终止时，必须清偿欠缴的医疗保险费。企业破产，欠缴的医疗保险费按照《中华人民共和国企业破产法》第一百一十三条规定清偿。职工分流，由接收单位负责缴纳医疗保险费。

　　第十四条　企业在参加职工基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额5%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

　　职工参加基本医疗保险的同时应参加大额补充医疗保险，由个人缴纳大额补充医疗保险费;达到累计缴费年限的退休人员不缴纳大额补充医疗保险费，享受大额补充医疗保险待遇。

　　第十五条　首次参加职工基本医疗保险的单位，应先垫付1个月的医疗保险费作为职工基本医疗保险启动资金。

　　第十六条　单位和职工个人缴纳的医疗保险费，可由各级地方税务机关征收。

　　第十七条　用人单位和职工个人缴费率，每年可根据我市经济发展和医疗费用水平变化情况，由市政府报省政府批准后，作相应的调整。

　　第三章　统筹基金和个人帐户

　　第十八条　建立职工基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。各县(市、区)可根据实际情况，单建住院统筹或统帐结合。

　　(一)统筹基金：用人单位缴纳的职工基本医疗保险费，一部分划入个人帐户，剩下部分作为统筹基金，统筹基金的利息收入、收取的滞纳金等计入统筹基金，统筹基金用于支付职工基本医疗保险待遇。

　　(二)个人帐户：个人帐户由两部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费。二是用人单位缴纳的基本医疗保险费中以上年度社会平均工资的6%为基数，按不同年龄段不同比例划入个人帐户，即35岁以下的划入16%;36-45岁的划入20%;46岁至退休前划入24%;退休人员划入32%。

　　个人帐户主要用于支付职工及其直系亲属的门诊费用，也可用于支付职工及其直系亲属住院医疗费用的自负部分。个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用;职工(包括退休人员)死亡时，其个人帐户余额可以继承。

　　第十九条　统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

　　第四章　医疗待遇

　　第二十条　参保人就医，实行定点医疗制度。

　　第二十一条　参保人在定点医疗机构门诊享受普通门诊待遇，具体办法另行规定。

　　第二十二条　参保人在本市定点医疗机构住院发生的符合本省基本医疗保险政策范围内的医疗费用，在起付标准以上、最高限额以下的由统筹基金和个人按比例支付，超最高限额的由大额医疗保险按比例赔付。

　　(一)起付标准和最高限额

　　1、本市定点医疗机构就医起付标准：一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元;

　　2、本市以外异地住院起付标准：一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元;参保职工当年患病多次异地住院的，从第二次起起付标准统一为600元。

　　3、基本医疗保险最高限额6万元。

　　(二)报销比例。参保人在定点医疗机构住院发生的基本医疗费用在起付标准以上最高限额以内的，在职人员由统筹基金支付80%以上，个人自付20%以下;退休人员由统筹基金支付85%以上，个人自付15%以下。

　　(三)对特殊病种(只限恶性肿瘤、透析疗法、器官移植)的医疗费用给予照顾。职工每次住院发生的基本医疗费用，在起付标准以下的由职工个人自付;起付标准以上，最高限额以下的医疗费用，职工个人自付5%，统筹基金支付95%。

　　(四)职工多次住院，年度累计基本医疗费用在基本医疗保险最高限额以上部分由大额医疗保险按85%以上比例赔付,年度累计实际最高赔付限额为15万元以上(具体赔付额以医保经办机构与商业保险公司签订的服务协议为准)。

　　第二十三条　建立门诊特定病种制度，参保人患病在门诊治疗且病情达到特定病种鉴定标准的，经批准可享受门诊特定病种待遇。具体病种待遇标准按《揭阳市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种认定暂行办法》(揭府[20**]117号)及有关规定执行。

　　第二十四条　新生儿应参加城乡居民基本医疗保险。超过参保办理时间且母亲已参加职工基本医疗保险的新生儿，在出生年度内随母亲享受职工基本医疗保险待遇，但母婴两人享受的待遇总额不能超过其母亲基本医疗保险年度最高限额。

　　第二十五条　统筹基金起付标准、最高限额和支付比例须调整时，由市人力资源和社会保障局会同市财政局拟定报市人民政府批准执行。

　　第二十六条　职工患病住院，经批准须转诊、转院以及特殊检查和治疗的，按有关规定执行。

　　第二十七条　因急诊抢救不能赴定点医疗机构就诊者可在附近医院就诊，凭就诊医院诊断证明书、病历和处方、有效报销收据和费用清单报支医疗费。

　　职工出差、探亲(在国内)患病可在就近医院就诊，凭医院诊断证明书、病历和处方、有效报销收据和费用清单，经社保经办机构批准，住院医疗费用可按职工异地住院处理。

　　第二十八条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　(一)应当由工伤保险基金支付的;

　　(二)应当由第三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的：

　　(四)在境外就医的;

　　(五)法律法规规定的其他不予支付的费用。

　　第五章　医疗管理

　　第二十九条　职工基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。参保人在定点医疗服务机构就医，其医疗费用应当符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的管理规定。

　　第三十条　职工基本医疗保险实行定点医疗和定点零售药店管理。市直定点医疗机构和零售药店由市人力资源和社会保障部门认定资格，市社保经办机构签订服务协议;县(市、区)定点医疗机构由当地县级人力资源和社会保障部门认定资格，社保经办机构签订服务协议，并报市人力资源和社会保障部门。

　　第三十一条　医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，必须与社保经办机构签订有关职工基本医疗保险服务范围、项目费用等内容的协议，以明确各自的责任、权利和义务，超出规定的医疗服务范围和用药的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　第三十二条　定点医疗机构应当按医疗保险规定为参保人员提供基本医疗服务，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，有义务控制不合理的费用支出，杜绝浪费。定点医疗机构和定点零售药店医疗服务的收费必须符合市物价标准，不得擅自增设收费项目和提高收费标准，不得分解和重复收费。凡不符合物价规定的将不予支付医疗保险基金。

　　定点医疗机构内部要有专人负责职工基本医疗保险工作，协调处理参保人门诊、住院、费用结算等有关事宜。

　　第三十三条　职工可选择定点医疗机构诊病和选择定点零售药店购药。定点医疗机构医生开的处方，职工可在定点医院购药，也可在定点零售药店购药。定点医疗机构必须设立职工医疗保险服务窗口，便于职工的诊病、购药和结算。

　　工作或居住(指退休异地居住)在外地的医疗保险对象，也实行定点医疗，按住址就近原则，确定1-2家定点医疗机构，由用人单位或参保人报社保经办机构审核、备案。

　　第三十四条　职工基本医疗保险的参保人凭身份证和医保卡到定点医疗机构、定点零售药店就诊、购药、结算。须住院治疗的应向定点医疗机构缴纳押金并办理住院手续，其医药费用采取记帐方式，按有关规定进行结算。

　　第三十五条　严格执行特殊检查、特殊治疗、转诊、转院的审批制度，严格执行用药管理规定、费用开支范围等制度。

　　第三十六条　门诊费用实行项目结算。住院费用采用定额管理和质量考核相结合的办法管理。定额标准以医院上年度人次平均住院费用(剔除超范围、超标准费用)计算，每年由社会保险经办机构同定点医疗机构协商确定，报人力资源和社会保障部门批准执行。

　　定额管理：当实际支出低于定额标准时，节余部分按一定比例奖励给定点医疗机构，超出定额标准部分，医疗机构与统筹基金各负担一定比例。

　　质量考核是对定点医疗机构所发生的基本医疗费用，按定额费用办法结算，根据年度考核结果进行结算偿付。

　　第三十七条　各级人力资源和社会保障部门会同卫生主管部门按照职工基本医疗保险的有关政策规定，定期或不定期对定点医疗机构、医务人员进行检查考核和实施监督奖惩。同时，对用人单位、社保经办机构人员、财务人员以及参保人员执行职工基本医疗保险管理的情况，进行检查和监督。

　　第六章　基金的管理、监督和处罚

　　第三十八条　职工基本医疗保险纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第三十九条　社保经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从职工基本医疗保险基金提取。

　　第四十条　社保经办机构要建立健全资金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第四十一条　各级人力资源社会保障部门和财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理。审计部门要依法对职工基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计监督。

　　第四十二条　政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗单位代表、工会代表和有关专家参加的市医疗保险基金监督小组，负责对职工医疗保险基金的收支、使用、管理进行检查、监督，协调医疗保险有关方面的关系。检查和监督情况定期向社会公布。

　　第四十三条　职工基本医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。

　　第四十四条　定点医疗机构和定点零售药店从业人员如有违反医疗保险规定者，在考核时给予扣分;情节严重的，可取消定点机构资格。

　　第四十五条　参保人员有下列违反职工基本医疗保险规定行为之一的，社保经办机构有权追回发生的费用：

　　(一)将本人医疗保险证转借给他人就医的;

　　(二)持他人的医疗保险证就诊的;

　　(三)私自伪造处方、单据多报冒领的;

　　(四)诈病就医的;

　　(五)其他违反职工基本医疗保险规定的行为。

　　第四十六条　社保经办机构工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　(一)在征收医疗保险费，审核、报销、给付医疗费用时徇私舞弊，损公肥私的;

　　(二)利用职权和工作之便索取贿赂、谋取私利的;

　　(三) 玩忽职守和违反财经纪律造成医疗保险资金重大损失的;

　　(四)其他不法行为被投诉，并经查证属实的。

　　第七章　附　则

　　第四十七条　本规定自20**年10月1日起施行，有效期至20**年9月30日止。2000年11月6日市人民政府颁发的《揭阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(揭府〔2000〕70号)同时废止。

篇5：莆田市城镇居民基本医疗保险暂行规定(2008年)

　　福建省莆田市人民政府

　　莆政综〔20**〕102号

　　二00八年六月二日

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[20**]20号)、《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(闽政[20**]29号)文件有关规定,结合我市实际,制定本暂行规定。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险制度的原则:

　　(一)坚持从低水平起步,根据我市经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平。

　　(二)坚持政府推动、财政支持、部门协调;

　　(三)坚持基本保障,重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗,逐步提高保障水平;

　　(四)坚持自愿原则(来自:www.pmceo.com),参保城镇居民权利与义务对等;

　　(五)坚持以家庭缴费为主,政府补助和社会慈善捐助等多渠道相结合的筹资机制,政府对特困群体的缴费给予重点补助;

　　(六)坚持属地管理;

　　(七)坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险基金管理的原则:“以收定支,收支平衡,略有节余”。

　　城镇居民基本医疗保险按照市级统筹的原则,实行“统一政策,分级管理,总量平衡,适当调剂”。在全城区范围内实行统筹。

　　第四条 市劳动和社会保障部门是本市城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门,负责城镇居民医疗保险的组织实施和管理。

　　市财政、公安、民政、教育、卫生、经贸、食品药品监督等有关部门应当在各自职责范围内,共同做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

　　(一)市财政局负责参保人员政府补助资金的筹集和拨付。

　　(二)市卫生局负责加强对医疗机构的监督管理,为城镇居民提供质优价廉的医疗服务。

　　(三)市民政局负责协助做好低保居民的参保工作。

　　(四)市残联负责协助做好重度残疾人的参保工作。

　　(五)市审计局负责定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

　　(六)市公安局负责配合开展城镇居民调查工作。

　　(七)市食品药品监督局负责加强对医保定点医疗机构和医保定点零售药店的药品和医疗器械质量监管。

　　(八)市教育局负责做好在校学生参保工作和参保登记组织工作。

　　(九)市经贸委负责协助做好未参加职工医保的解除劳动关系人员及企业职工家属的参保工作和登记组织工作。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险财政补助资金除中央和省级财政补助外,由市、县(区)财政部门列入预算。

　　第二章 参保范围和对象

　　第六条 城镇居民基本医疗保险参保范围和对象:

　　(一)具有莆田市城镇居民户籍、城镇职工基本医疗保险覆盖范围外的城镇非从业居民,包括老年人、劳动年龄段内城镇非从业人员、在校中小学生(含职业高中、中等院校、技校)、少年儿童。

　　(二)在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的人员应参加城镇职工基本医疗保险。

　　高等院校全日制学生的医疗保险根据国家部署另行制定。

　　第七条 参加城

　　镇居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

　　第八条 参加城镇居民基本医疗保险与参加城镇职工(个体劳动者)基本医疗保险、新型农村合作医疗相互不视同缴费年限。

　　第三章 基金筹集

　　第九条 城镇居民基本医疗保险基金的筹资渠道按照本《暂行规定》第二条第(五)项确立的原则执行。

　　凡符合参保条件的城镇居民,以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险,在校中小学生(含职业高中、中等院校、技校)以集体户为单位,由所在学校统一组织参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险。

　　第十条 城镇居民基本医疗保险筹资标准如下:

　　18周岁以下 18周岁以上(含18周岁)

　　筹资总额 80元/年 200元/年

　　个人缴费 38元/年 120元/年

　　政府补助 42元/年 80元/年

　　第十一条 持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、持有《福建省最低生活保障领取证》的最低生活保障的人员,其个人应缴纳的基本医疗保险费由市、区财政全额负担。低收入家庭等特困居民参保的个人缴费部分政府补助办法另行制定。

　　第十二条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予全额补贴或部分补贴。

　　第四章 经办机构、参保程序和缴费办法

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险经办机构具体负责城镇居民医疗保险资料审定、信息录入、基金管理、医疗费用审核和支付、医保卡制作等相关工作。

　　县(区)劳动保障部门、街道办事处或者乡(镇)人民政府负责所属辖区内城镇居民参加医疗保险的宣传、组织工作;各社区劳动保障工作站按照本办法规定,具体承办城镇居民医疗保险的入户调查、申报登记、费用征缴和医保卡发放等工作。学校配合当地城镇居民医疗保险经办机构做好在校学生的参保工作。

　　政府对县(区)劳动保障部门、街道办事处或者乡(镇)人民政府及具体承办参保登记的各社区劳动保障工作站(学校)按参保人数给予经费补助。补助的经费县(区)财政列入预算。

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险办理程序:

　　(一)每年11月1日至12月15日前,城镇居民持户口簿、身份证及其复印件、照片到户籍登记地各社区劳动保障工作站申报登记,填写登记表。

　　重度残疾人员、享受城市最低生活保障的人员办理申报登记,应当同时提供《中华人民共和国残疾人证》或《福建省最低生活保障领取证》等证明文件。受理机构对申报资料核对无误后予以受理。

　　(二)各社区劳动保障工作站,于12月25日前将参保居民的申报资料报城镇居民医疗保险经办机构。

　　(三)城镇居民医疗保险经办机构收到资料后,应当审核汇总、复查核对,并在20个工作日内及时将基础信息录入城镇居民基本医疗保险信息系统。对于不符合参保条件的,应当说明理由。

　　(四)城镇居民基本医疗保险经办机构根据参保居民的申报,每年编制一次城镇居民医疗保险费征缴计划。

　　第十五

　　条 经审核符合参加城镇居民基本医疗保险条件的人员,持各社区劳动保障工作站根据征缴计划开具的缴费通知单,按时足额缴纳医疗保险费。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险费以家庭为单位缴纳。

　　第十七条 新参加城镇居民基本医疗保险的居民家庭在每年参保登记时缴费;已参保居民每一年缴费一次,缴费时间为每年10月1日起至12月10日止。缴费地点为城镇居民基本医疗保险经办机构委托的金融机构。

　　第十八条 城镇居民基本医疗保险经办机构应当将下一年度汇总的参保人数,由县(区)财政上报市财政,市财政将市级配套资金以转移支付方式下达县(区)。

　　第十九条 参保居民缴纳的基本医疗保险费、财政补助资金和多渠道筹集的资金构成城镇居民医疗保险基金,征缴的城镇居民基本医疗保险基金全部纳入统筹基金,城镇居民基本医疗保险的调节基金由市城镇居民医疗基本保险经办机构统一管理。

　　第五章 基本医疗保险待遇

　　第二十条 20**年启动当年度,按时足额缴纳基本医疗保险费的新参保居民,自参保缴费当月起享受住院医疗保险待遇和门诊特殊病种待遇。

　　第二十一条 参保居民在门诊发生的“门诊特殊病种”医疗费用,统筹基金给予一定补助,具体办法由市劳动保障部门另行制定。

　　第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保居民个人按比例承担。

　　城镇居民基本医疗保险住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为:社区卫生服务机构100元;一级定点医疗机构200元;二级定点医疗机构500元;三级定点医疗机构700元。

　　参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以上最高支付限额以下的,按照以下比例承担:

　　医疗机构 报销比例

　　社区卫生服务机构 报销80%

　　一级医疗机构 报销70%

　　二级医疗机构 报销60%

　　三级医疗机构 报销50%

　　城镇居民基本医疗保险的保险年度按自然年度计算,在一个自然年度内,可报销的医疗费的总额为5万元,个人和统筹基金按上述比例负担。

　　第二十三条 超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,通过城镇居民补充医疗保险途径解决,具体办法由市人民政府另行制定。

　　第二十四条 在本市非定点医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊病种费用,统筹基金不予支付。

　　第二十五条 急诊是指危、急、重病人在门诊紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的,其急诊费用由个人负担;经门诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用。

　　第二十六条 凡跨年度住院的,应在当年12月31日结清医疗费用(中途结算)。次年仍继续住院的,次年应再负担起付标准费用。

　　第二十七条 城镇居民年度缴费后,可享受相应的居民医保待

　　(一)参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的,停止基本医疗保险待遇;

　　(二)在3个月内补足欠费的,从补足欠费次月起恢复居民基本医疗保险待遇,欠费期间所发生的医疗费用由本人承担;

　　(三)逾期3个月仍未缴纳的,视为自动退出城镇居民基本医疗保险;

　　(四)退保人员再次参加城镇居民基本医疗保险的,应补足中断期间的保费,中断期间的医疗费用由个人承担。

　　第二十八条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

　　(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

　　(二)自杀、自残的;

　　(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所

　　致伤病的;

　　(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;

　　(五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

　　(六)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;

　　(七)未经批准转统筹外地区就医的;

　　(八)按有关规定不予支付的其他情形。

　　第六章 医疗服务管理和费用结算

　　第二十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,其范围和类别由市劳动保障部门另行公布。

　　第三十条 城镇居民基本医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订协议,明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应的违约责任。

　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工医疗保险的相关规定执行。

　　儿童用药执行按《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知(劳社部发[20**]37号)文件规定执行。

　　超出目录范围的医疗费用,统筹基金不予支付。

　　第三十二条 参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构记帐。

　　第三十三条 城镇居民基本医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算一次医疗费用,实际拔付医疗费用为应拔付医疗费用的90%,预留10%的质量保证金,质量保证金根据年度考核结果返还。医疗服务质量监督考核办法参照《莆田市城镇职工基本医疗保险服务质量监督考核暂行办法》执行。

　　第三十四条 市城镇居民基本医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制,多种结算方式并用”的原则,采取项目结算为主,单病种结算为补充的方式。

　　第七章 基金管理

　　第三十五条 城镇居民基本医疗保险筹资标准随经济发展、财政负担能力和城镇居民缴费能力由市人民政府作相应调整,报省人民政府批准后实施。

　　第三十六 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)有关规定执行。基金利息收入并入统筹基金。

　　第三十七 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独建帐,专款专用,任何人不得挤占挪用。

　　财政、劳动保障部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。城镇居民基本医疗保险经办机构要严格执行预决算制度、财务会计制度。

　　第八章 考核奖罚

　　第三十八条 城镇居民基本医疗保险经办机构负责对协议定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。

　　第三十九条 定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险管理规定的,医疗保险经办机构应根据协议规定,追回违规资金;情节严重的,终止协议。

　　第四十条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,医疗保险经办机构不予支付,已经支付的,予以追回;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第四十一条 劳动保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保人员合法权益,或者造成城镇居民医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第九章 附 则

　　第四十二条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用,由同级人民政府解决。

　　第四十三条 本《暂行规定》由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第四十四条 本《暂行规定》自发布之日起施行。