篇2：县人民医院医疗文书书写质量管理方案

　　县人民医院医疗文书书写质量管理方案

　　各科室：

　　为了减少医疗争议中因病历书写不规范而引起的医疗纠纷，提高医疗文书书写质量，特制定本方案。

　　1、认真执行《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及省卫生厅下发的《病历扣分标准》之规定。

　　2、病历文书的书写所有项目必须填写齐全。

　　3、书写内容要求：⑴客观、真实、准确、及时、完整。⑵文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确。⑶书写过程中出现错误的，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医生在审查修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。上级医生及带教老师修改错字每页不超过二个，错句不超过一句。

　　4、认真执行首诊医师负责制、管床医师及上级医生查房制度。

　　⑴新入院病人的入院记录应当于入院后24小时内完成。

　　⑵首次病程记录由具有执业助理医师以上资格的医师书写，不允许进修、实习医生代写。并在患者入院8小时内完成。

　　⑶上级医师查房记录：时间记录要具体到分钟，一般病人须在24小时内完成，急诊8小时内完成，重危病人科主任要随请随到。上级医师查房内容包括：上级医师的姓名、专业技术职务、病史特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则，对预后的判断，上级医师签名不得由他人代签，以示负责。

　　⑷新入院患者的病程记录，连续三天，每天记录一次；对病危患者应当根据病情变化随时记录，每班至少一次；记录时间具体到分钟；对病重患者至少每天记录一次；病情稳定后3天记录一次；对病情稳定慢性患者，至少5天记录一次；住院时间较长的病人，由经治医师每月作阶段小结；会诊、交接班、转出、转入均应有记录。病危的病人，病程记录中应有与家属谈话记录，并有家属签名。

　　⑸死亡病人要有死亡抢救记录及死亡讨论。死亡讨论在七天内完成。

　　⑹住院3天以上，对确诊困难或疗效不确切病例，应有疑难病例讨论记录。

　　5、凡手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗前，经治医生向患者告知拟施手术、麻醉及特殊检查和特殊治疗的相关情况，由患者本人签署“知情同意”字样。患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，可由近亲属签名。患者因特殊情况无法签字时，应填写受权委托书，由被委托人签名。

　　6、凡是手术病人，必须实行手术分级管理，一类手术必须书写术前小结（除小清创外）、手术同意书、手术记录单；二类及二类以上手术要有术前讨论、手术同意术、手术记录单。有可能影响生育能力的手术、重大疑难手术、危险性较大的手术、破坏性手术、新开展的手术，要执行手术报批制度。术前必须完成相关检查，如：血液分析、电解质、血糖、肝功能、肾功能、心电图、血凝等。

　　7、手术记录应由手术者书写，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名。

　　8、手术后三天内必须有上级医师查房记录。

　　9、凡每次输血或血浆治疗前，必须填写输血同意书，并由患者本人签名，如患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，可由近亲属签名。

　　10、麻醉科医生须按有关规定完成麻醉术前访视、术后24小时随访，记录要真实、完整，字迹要清晰。

　　11、凡在本院住院的病人必须按规定进行相 关检查,病人拒查者,必须在病程记录中说明原因、后果,由病人签名,因病情需要而又未查者,缺一项或病人拒查未记录未签名扣5分,由此引发的医疗纠纷、医疗事故所造成的损失全部由当事人负责。

　　12、凡出现以下情况者，均按丙等病历处理：

　　(1)、评分≤74.9分为丙级；

　　(2)、有一处涂、刮、粘、贴、擦者；

　　(3)、缺住院病案首页者；

　　(4)、缺出院记录或死亡记录者；

　　(5)、缺住院志者；

　　(6)、缺首次病程记录者；

　　(7)、缺上级医师首次查房记录者；

　　(8)、缺转科记录者；

　　(9)、缺抢救记录者；

　　(10)、缺术后首次病程记录者；

　　(11)、缺死亡病例讨论记录者；

　　(12)、缺术前小结或者术前讨论记录或未按手术规则书写术前小结及术前讨论者；

　　(13)、缺输血同意书或未按规定签字者；

　　(14)、缺手术同意书或未按规定签字者；

　　(15)、缺麻醉同意书或未按规定签字者；

　　(16)、缺麻醉记录单者；

　　(17)、缺手术记录者；

　　(18)、缺手术护理记录者或器械数目不符者；

　　(19)、缺病检报告单或手术标本不按规定送病检者；

　　(20)、缺特殊检查、治疗知情同意书或未按规定签字者；

　　(21)、缺临时医嘱单者；

　　(22)、缺长期医嘱单者；

　　(23)、缺体温单、首次护理记录单、护理记录单者；

　　(24)、缺新生儿记录单或产妇拇指印、新生儿足印者等；

　　(25)、不经病人或家属签字同意，切除所备手术之外的组织或器官者；

　　(26)、住院病历中五大常规检查全缺者；

　　(27)、未认真履行告知义务或违反诊疗程序，引起医疗纠纷者；

　　(28)、缺首次护理记录单或未按规定签字者。

　　12、以下情况按乙等病历处理：

　　(1)、凡评分74.9<分数≤ 89分的病历；

　　(2)、传染病漏报者；

　　(3)、缺主诉者；

　　(4)、缺现病史者；

　　(5)、缺体检者或体检漏阳性体征而造成误诊者；

　　(6

　　(7)、住院志未按时完成者；

　　(8)、首次病程记录不及时者；

　　(9)、日常病程记录缺三次者；

　　(10)、术后未及时书写病程记录者；

　　(11)、手术记录由其他医师（除术者、第一）代写者；

　　(12)、未按时完成手术记录者；

　　(13)、缺阶段小结者；

　　(14)、不具备相应资格的进修、实习学员书写相关记录者;

　　(15)、手术同意书增加条款处患者未签字者；

　　(16)、知情同意书使用不当，与告知内容不符者；

　　(17)、缺输血及抗生素分级使用审批单者；

　　(18)、医嘱单未使用药品通用名者；

　　(19)、凡进手术室做手术缺授权委托书者；

　　(20)、告病危缺与家属谈话记录及家属签名者；

　　(21)、三日内未完成五大常规检查者。

　　13、扣5分的项目

　　(1)、出院记录24小时内未完成

　　(2)、死亡记录24小时内未完成

　　(3)、出院或死亡记录无本院经治医师签名或冠签。

　　(4)、缺既往史者

　　(5)、缺个人史者

　　(6)、缺婚育史者

　　(7)、缺月经史者

　　(8)、缺家族史者

　　(9)、病史记录无陈述者签字或陈述者与签名不符者

　　(10)、体检缺专科情况者

　　(11)、抢救记录、未在6小时内完成者

　　(12)、缺上级医师首次之外的查房记录者

　　(13)、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查者

　　(14)、手术病人缺手术前一天的记录者

　　(15)、辅检阳性结果缺分析、记录、处理及复查者

　　(16)、更改医嘱，病程记录中无更改理由记录者

　　14、扣3分的项目

　　(1)、主诉与现病史不符者

　　(2)、住院志缺初步诊断者

　　(3)、住院志缺住院医师签名者

　　(4)、危重病人及日常病程记录未按时间要求书写，缺一次者及术后连续三天记录每缺一次者。

　　(5)、日常病程记录缺出院前一天病程记录者

　　(6)、手术特殊医用材料标识未标明者

　　(7)、手术记录无手术者签名者

　　(8)、麻醉记录单和麻醉记录填写不全每项

　　(9)、疑难病例讨论不及时者

　　(10)、死亡病例讨论不及时者

　　(11)、会诊未在病程记录中记录者

　　(12)、阶段小结未按要求书写、描述不准确或漏项每处

　　(13)、转科记录未按时完成或未按要求记录者

　　(14)、缺交接班记录者或交接班记录未按要求书写者

　　(15)、手术护理记录单漏填或错填每处

　　15、扣2分的项目

　　(1)、现病史缺项每处

　　(2)、门诊资料项目中主要检查项目、检查医院、检查日期及结果缺一处者

　　(3)、病情变化和治疗措施改变时未记录者

　　(4)、日常病程记录重点不突出者

　　(5)、交接班记录未按时完成者

　　(6)、知情同意书未按要求填写，缺项每处

　　16、扣1分的项目

　　(1)、使用中文医学术语一处不符要求者

　　(2)、出院记录内容缺一项

　　(3)、死亡记录内容缺一项

　　(4)、主诉不精炼或不完整者

　　(5)、现病史描述不准确每处

　　(6)、家族史记录不全每处

　　(7)、体检缺项或遗漏主要体征每处

　　(8)、住院志初步诊断不完整者

　　(9)、首次病程录缺内容每一项

　　(10)、日常病程记录上级医师无冠名每处

　　(11)、日常病程记录书写不完整每处

　　(12)、术前小结未按要求书写或内容缺陷每处

　　(13)、术前小结无医师签名者

　　(14)、术 前讨论未按要求书写或内容缺陷每处

　　(15)、术前讨论无医师签名者

　　(16)、手术经过和客观所见内容不全每处

　　(17)、疑难病例讨论未按要求记录每处

　　(18)、急会诊时间未记录到分钟者

　　(19)、交接班记录描述不准确或漏项每处

　　17、扣0.5分的项目

　　(1)、上级医师72小时以内修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，修改不及时、未签全名、签名不能辨认者，以每处计算。

　　(2)、病历未按规定标注页码，每空一项者

　　(3)、病案首页空一项或填错一项

　　(4)、住院志一般项目填写不全每处

　　(5)、体检描述不准确每处

　　(6)、住院志住院医师签名不能辨认者

　　(7)、上级医师日常查房记录不全每处

　　(8)、手术记录缺项每处

　　(9)、会诊单缺项每处

　　(10)、医嘱内容不规范，不清楚每处

　　(11)、医嘱和签名不能辨认每处

　　18、扣0.1分的项目

　　辅助检查申请报告单一般项目填写缺一处者。

　　19、凡出现以下情况，按每项10元罚款：

　　⑴、病历中缺少五大常规者每项（孕妇不行胸透检查，7岁以下儿童要求必备血、尿、粪三大常规）。

　　⑵、对辅检结果未作记载和分析者；阳性结果缺治疗后复查者。

　　(3)、住院48小时以上病历中无故缺血、尿、粪等常规化验结果者。

　　(4)、非本科或本专业疾患而不请相关科室会诊者。

　　(5)、上级医师查房记录无上级医师签名者。

　　(6)、麻醉记录单缺麻醉师签名、缺苏醒评估、缺麻醉随访、缺术后交接记录及签名。

　　(7)、住院志缺审阅医师签名者。

　　(8)、手术前未完成相关检查每项。

　　(9)、手术通知单未按规定签发而行手术者，麻醉科及手术通知科室同时处罚。

　　(10)、医技科室各种报告单必须填写准确、完整，符合质量要求，填写不符合要求，漏填或错填每张扣10元。

　　(11)、医嘱未执行，未签名或特殊治疗、护理措施无落实记录者；

　　(12)、未按护理级别正确使用护理记录单者。

　　20、门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成，未完成者扣款10元。对收入观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。病情危重而病人及家属又拒绝住院治疗者，必须由病人及家属在门诊工作日志及门诊病历上签字，保存备查，未记录发现一次从当月工资中扣款20元，因未写门诊病历而引起的医疗纠纷，按《zz县人民医院医疗纠纷处理办法》及相关规定处罚。

　　21、凡手术病人，包括：口腔科、皮肤科等术前必须书写手术同意书或特殊治疗同意书，由病人本人签名（由各科妥善保管以备查）。违犯者处罚同11条。

　　22、认真执行《处方管理办法》：医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方项目填写完整、规范；药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；输液必须分组开，并注明输液滴数；药名书写须字迹清晰，易于辨认；如有更改，更改处须有医师签名；特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；内容完整；包括药品、剂型、规格、剂量、用法；医师、药司签名须签全名。不合格处方（医保处方、新农合处方第二联不清晰者也视为不合格处方），每张扣2元。

　　23、医疗各种申请单必须填写准确、完整，符合质量要求，填写不符合要求，漏填或错填每张扣2元。

　　24、凡属我院医保或农合对象的医疗文书有关要求，按医保或农合有关规定执行。

　　25、药师调剂处方时违背“四查十对”、不能正确书写药袋、丢失处方者等，每张处方扣5元。

　　凡是不执行本方案，违犯以上条例，出现丙等病历者，从浮动工资中按200元/份扣款到科室；出现护理丙等病历，按每份50元扣款到科室；出现乙等病历者，从浮动工资中按20元/份扣款到科室；运行病历未在规定时间完成或缺大项者，扣款50元/份。凡丙级病历限期10天内整改完善，若逾期拒绝整改者，继续按丙等病历处罚，并停班整改，直至完善为止。

　　以上方案请全院医务人员认真学习执行，每月检查后，当月从浮动工资中扣出。