篇2：PM医院住院病历书写制度

　　PM医院住院病历书写制度

　　1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。

　　2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名。

　　3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外，诊断结论，手术名称应按《全国疾病和手术分类标准》名称填写。

　　4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。

　　5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。

　　6、住院病历的内容要求：

　　(1)凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录，其内容按四川省卫生厅编写的《病历书写规范》各项要求书写。

　　(2)新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历，首次病程记录在8小时内完成。

　　(3)新入院病人，应连续书写3天病程记录，手术病人术后应连续书写3天病程记录;一般病人，每2-3天记录一次;慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次;危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录。

　　(4)凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。

　　(5)会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。

　　(6)手术病人的术前讨论、手术通知单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成();手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。

　　7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平;主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任(副主任)及主治医师查房的内容之一。

　　8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、(副主任)医师检查签名后住院处办理出院手续。

　　9、病历于病人出院五天内由病案室归档。

篇3：附属一医院门诊病历书写要求

　　附属一医院门诊病历书写要求：

　　(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业

　　1·病历管理制度的注意事项(20**-11-04)

　　2.籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

　　(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

　　(三)重要检查化验结果应记入病历。

　　(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

　　(五)病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写"成"字。

　　(六)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

　　(七)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

　　(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

篇4：附属一医院病历书写制度

　　附属一医院病历书写制度

　　(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

　　(二)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　(三)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　(四)简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。

　　(五)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

　　(六)日期和时间写作举例1989、7、30、4[s*(]20[]am[s*)]或5pm。

　　(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

　　(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

篇5：附属二医院病历书写制度

　　附属二医院病历书写制度

　　(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

　　(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　(三)门诊病历的书写要求：

　　1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

　　2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明"初诊"字样。

　　3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

　　4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　　(四)住院病历的书写要求：

　　1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见......等，由医师书写签字。

　　2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

　　3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

　　4、再次入院者应写再次入院病历。

　　5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

　　8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

　　13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。