篇2：商业广场物业管理处管理评审年度报告

　　物业管理处管理评审年度报告

　　按照公司对管理评审的要求，依据隆生商业广场管理处日常工作情况。经管理处审议讨论，现将ISO9000/14000质量环境管理体系的运行情况评审意见报告如下：

　　一、质量/环境管理体系的结构是否具有先进性和实操性，在日

　　常实施过程中是否处于受控状态:

　　1)现行的质量/环境管理体系文件具备较强的可操作性及可受控状态状态，但管理处认为对于商业物业及小区物业要有管理理念及模式在体系文件中要有明确划分。

　　2) 新修订的《员工奖惩实施办法》、《月检表》实施情况良好，能有效地监督指导员工正确的履行岗位职责。

　　二、机构是否合适,资源配备是否合理、有效，人员素质和人员培训工作是否到位?

　　1)管理处原编制为63人, 现有人员58人，合并花边岭南花园后将增至75人左右，现行的组织架构较为合理，各岗位分工明确，职责清楚。

　　2)由于即将接管花边岭南花园，现公司不断新招操作层员工到岗，管理处建议公司在招聘人员时一定要坚持宁缺勿滥，比如清洁工最好招聘本地女工，可减少人员流动;护卫员尽量不要招聘本地男工或不到20岁员工，从以往经验来看因本地男工流动率太大，往往不到二三个月便辞工，且社会背景复杂难以管理。

　　3)员工素质能够达到岗位要求，但建议公司增加物业管理案例及法律法规培训，可通过聘请专家的形式讲解。

　　4)由于目前公司已跨入一级物业管理资质行列，走在同行前列，为此管理处建议公司相关部门及人员也应提高管理水平，才能有效的指导管理处更好地工作。

　　5)各种设备、工具、工作环境基本能满足工作的需要。

　　6)环境管理体系运行以来，对影响环境因素现象能得到有效控制。

　　三、确认服务质量的符合性，服务质量有无改进和服务绩效有无提高?

　　在日常管理工作中，服务质量及服务绩效有明显的提升，管理处主要在以下几方面做足文章：

　　1)根据公司要求，认真组织召开每周一次的水电工、护卫员、清洁工班务会，经理、管理员均按时参加鼓励和鞭策员工锐意进取，同时批评与自我批评，寻找不足，今后改进。

　　2)对班长的工作，高标准严要求，作为后备管理员培养，提高员工士气，激励其斗志。

　　3)要求管理员对自己的队伍监督到位、检查到位、约束到位、指导到位、帮助到位;每日巡视，每周检讨;要求清洁、护卫、水电工发现问题及时报告，相互提醒又互相督促。对于合理化的建议或及时发现问题报告，按制度予以合理奖励。

　　4)坚持班长每天向管理员每天报告工作制度，管理员向经理每天报告工作，尽量避免监督的盲点。

　　5)坚持“规范化、制度化、标准化、程序化”的原则有效提高管理效益。

　　四、质量/环境审核结果基本准确，体系运行及时有效，管理处根据体系文件要求，采取了积极有效的预防措施，确保了体系文件有效的实施。

　　五、相关方提出的建议或投诉的问题：

　　1.在受理客户投诉方面。目前管理处对于客户提出的咨询及建

　　议，第一时间指定管理人员或维修人员调查了解并及时给予回复，并认真做好记录，对反映较多的问题进行统计、分析，有针对性的解决这些问题，并且及时向客户回复。

　　2.今年摩托车场丢失现象明显减少，主要是由于管理处在摩托

　　车场增加了二个摄像头，将员工与顾客车辆进行分类停放，对车辆进行标识标记，要求护卫员加强对车场巡查，监控室加强监控，发现可疑分子及时报告，并跟踪。今年以来盗车案件明显减少。

　　3.写字楼电梯质量较差，多次出现困人、坠梯、电机漏油等情

　　况，形成安全隐患。管理处协调施工单位多次检修后更换了主机等主要配件，目前使用较正常。

　　4)在接待顾客投诉方面管理处能够以积极、良好的心态接待顾

　　客的投诉、咨询、建议、意见，发现问题及时纠正，并做好回访，直至投诉解决为止，在做好相关记录，存档。目前管理处未出现客户因服务质量引起的有效投诉。

　　六、其他情况反映：

　　1、水电工缺编，建议予以补充。

　　2、建议更换新式护卫制服，可以仿效天虹商场穿衬衣西裤。

　　3、部分土建出现渗水，已上报公司建议协助修缮。

篇3：泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告

泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告

医院概况

泾川县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床290张，担负着全县35.32万人及周边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。20**年被甘肃省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。

目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，20**年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床120张，拥有500mA*光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。

在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院方针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务方式，完善内部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规范化、特色化的发展路子。20**年被共青团泾川县委、泾川县卫生局授予“青年文明号”称号；20**年5月，肝病科、风湿病科被平凉地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等方面，运用“中西结合”的方法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；20**年12月，在县内率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县内该领域内的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及周边县（区）；20**年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国内最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救方面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，20**年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、内儿科、妇产科全部开展了优质护理示范工程，护理服务进一步提升；20**年7月和20**年6月，院党支部被*泾川县委授予“先进基层党组织”称号，20**年2月被平凉市文明办、平凉市卫生局授予“文明服务示范集体”称号；20**年12月被泾川县总工会评为“先进基层工会组织”称号，基层党组织和工会组织建设得到进一步加强，队伍不断发展壮大。

在发展过程中，医院从无到有，从小到大，几经变迁，事业充满艰辛，发展得到壮大。在今后的发展中，医院将继续传承和发扬祖国医学，进一步解放思想，转变观念，调整结构，优化资源，科学发展，不断加强内涵建设，彰显中医特色，为着力打造泾川人文中医、生态中医、品牌中医而努力奋斗！

第一部分

中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势的措施

(一)医院坚持中医院的办院方向，制定了中长期发展规划，明确了医院的发展战略、发展目标、技术市场定位和功能。充分体现了公立医院的公益性，为确定发展规划的落实制定相关的落实措施。制定重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。

(二)每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效进行分析，提出整改措施，医院制定综合考核办法。极鼓励提高临床疗效。中药使用占药品使用比例：20**年中药饮片为41.5％、中成药10.2％；20**年中药饮片为：46.8%、中成药12.5％。20**年中药饮片为49.8％，中药饮片同比增长3％、中成药13.1％。

(三)积极发挥公立医院作用，将对口支援工作纳入医院长期目标责任。分别对口支援了，红河乡卫生院、泾明乡卫生院、罗汉洞乡卫生院、荔堡中心卫生院。

组织专家义诊，免费培训医疗骨干。

二、队伍建设

(一)制定了《泾川县中医医院人才队五年建设规划》，不断引进人才。建立系统的卫生专业技术人员准入、考核、评价制度和实施细则，严格落实医师考核办法。按要求合理配备人员。

(二)医院每年业务收入的2％作为人才培养经费，重视卫生专业技术人员岗前培训和进修学习。制订《泾川县中医医院职工培训方案》，《泾川县中医医院教学管理办法》，开展继续教育和人才梯队建设，强化中医药知识培养，每年举办西医学中医培训班，提高医护人员的中医理论知识水平，20**年中医卫生技术人员占全院卫生技术人员比例为23.45％，中药专业技术人员占药学专业技术人员比例为1O.53％，201O一20**年经过“西学中”班系统培训，使中医药人员比例逐年增长，中医医疗人员占全院卫生技术人员比例为77.2％，中药专业技术人员占药学专业技求人员比例为48.49％。医院领导班子4人，中医药知识和管理知识系统培训100％。

(三)努力开展重点专科建设，建立了重点专科带头人继承人选拔激励机制，积极开展名老中医继承工作，对医师进行考核，强化中医重点专科和人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才。医院绩效考核机制、激励和奖惩制度完善。

三、临床科室建设

(一)规范科室命名，加强科室建设与管理，医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，临床科室能够开展中医特色服务，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治，及时开展危重症、疑似病的讨论。制定了中医优势病种诊疗方案。手术科室制定了常见病围手术期中医诊疗方案，实施中医临床路径，制定实施方案，医师能熟练掌握常见病及中医优势病种临床路径并在诊疗中得以体现。

(二)严格中医病历书写基本规范，中医处方格式及书写符合相关规定。严格执行《中成药临床应用指导原则》，在诊治过程中，辩证使用中成药，门诊用药坚持合理配伍。

(三)加强中医“三基知识”培训，医生对本科常见病、多发病、疑难和急危重症的中医诊断与鉴别诊断不断提高。

(四)为提高中医诊疗水平，购置中医诊疗设备21种、88台／件，基本满足临床中医药诊疗的需求。积极开展中医诊疗技术，采用非药物治疗人次占医院门诊总数21．8％，临床科室均设立了中医综合治疗室并开展诊疗项目。

(五)常年调剂使用的院内制剂

余种，门诊处方中药处方占总处方量的

％，中药饮片处方占门诊处方总数的

％，中药饮片处方数占门诊人次

％。

四、重点专科建设

肝病专科、风湿病专科为我院市级重点中医特色专科，均制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到20**年8．54％、201

O年12．71％、20**年33．37％以上。

五、药事管理

(一)认真落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《医院中药饮片管理办法(试行)》等有关法律、法规和规范。制定了药事质量管理、考核办法。

(二)药事管理委员会建立了相应的工作制度和工作职责。药剂部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，人员符合相关规定，药品供应满足临床需要，建立了合理用药监督和突发事件中药品供应与药事管理机制。

(三)认真开展相关业务培训工作，加强对毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品使用与安全保管管理。

(四)强化中药饮片采购的质量管理，严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，煎药室布局合理，煎药设备完善，流程合理，操作记录完整，患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度较高。

六、中医护理

(一)医院护理质量管理委员会按照护士条例实施护理管理工作，建立健全护理安全管理制度、岗位职责、护理常规操作规程并认真组织落实，在发展规划、年度工作计划中对中医护理工作进行重点安排。各护理单元护士按明确的原则和标准配置，建立了紧急状态下对护理人员调配方案，认真落实对护士的绩效考核和评价。中医基础知识和技能满足需要，全院护理人员100％参加中医护理技能培训。

(二)按照《中医病历书写基本规范》的要求进行护理文书书写，建立实施基础护理质量和急危重患者护理质量评价标准。加强对重点护理环节的管理并制定应急预案，护理工作流程符合医院感染控制要求。

(三)临床护理工作认真执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》，积极开辰整体护理与辩证施护，对病人提供适宜的健康及康复指导，对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务的制度及程序，护理措施到位。

(四)严格执行医嘱和查对制度，建立危重患者护理常规，措施具体，记录规范。护理部对急诊科、手术室、产房进行重点管理，定期检查、改进，保证危重病人的护理质量，保障患者安全。

(五)建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件；能够对护理不良事件进行评价，保障患者安全，不断提高护理质量。

(六)手术室和消毒供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，能基本满足临床工作的需要。

七、中医文化

(一)按《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》相关文件要求，制定了《泾川县中医医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设方向，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系，制定有工作职责并认真落实。

(二)医院编制了《规章制度》和《员工手册》、凝练出“厚德博学、精诚济世”的院训、确立了“以人为本、中西并举、突出特色、科技兴院”的办院宗旨，院徽、院歌充分体现了中医药文化特色和内涵。

(三)综合目标考核管理规定中有体现中医药文化的内容和要求，定期开展相关培训、考核，医院逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

(四)医院设有确保中医药文化建设必要的场地、设备等资源。医院从内部装饰、诊疗环境、医院标识、庭院等环境方面加强中医药文化宣传，体现中医药文化特色。悬挂有中医名人肖像、中医名言警句，中医文化特色的牌匾。

八、中医治未病

医院为发展“治未病”服务提供必要的支持，在规划和年度工作计划中作出了明确的发展目标和具体落实措施。按照要求合理设置“治未病”服务平台，“治未病”科配备专职医护人员开展工作，建立工作制度，服务规范和技术操作规范，使“治未病”工作具备健康状态及常识，风险评估，健康咨询与指导，健康干预等功能。使膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、复疗、药浴、熏蒸、刮痧等中医适宜技术在“治未病”工作得到广泛应用。

第二部分综合服务功能

一、基本要求和医院服务

(一)医院的设置、功能、任务

1、医院管理组织机构健全，设置合理，满足医院管理工作的需要，重视职能部门队伍建设，并有相应工作职责，建立有效协调机制。在医院管理和服务中坚持“以病人为中心”的服务总宗旨，管理理念和管理措施，充分体现公众医院的公益性，把维护人员健康权益始终放在第一位。积极完成各类急救抢险、卫生救助、健康义诊、扶贫等工作。

2、医院功能健全，发展目标明确，定位准确。医院床位、科室设置、每床建筑面积、人员、设备配置、设施完全符合二级甲等中医院的标准。

(二)医院服务

1、门诊设有就诊咨询、导诊以及候诊椅、饮水设备、轮椅等便民服务措施，设有就诊指南，建筑平面图示意图与导诊标志，能提供健康教育资料。服务环境和设施清洁、舒适、温馨、干净整洁，服务标识规范、清楚、醒目、导向易懂，门诊诊疗流程符合要求。根据门诊工作流量设定规范的服务流程，优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

2、加强急诊绿色通道，认真落实首诊负责制，使急危重症患者能够得到及时救治，建立了急危重症患者住院和手术“绿色通道”、急诊服务流程与规范，有保证相关科室人员及时参加急诊抢教和会诊的制度，接到急诊通知，院内必须在5分钟内到达救治科室。

3、严格执行医疗价格收费标准，公开收费支付项目标准，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增进医患沟通，在医疗服务过程中保护患者隐私。

4、建立了投诉管理工作制度，公开患者投诉渠道和流程，并有接待工作记录，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。

5、严格执行《无烟医疗机构标准》及《关于20**年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，制定工作计划，在院内设置禁烟劝导员，在各科室进行禁烟宣传。

(三)、应急管理

认真执行《中华人民共和国突发事件应对法》，成立应急领导小组，院长为应急管理第一责任人，医务科组织协调应急工作。制订了《泾川县中医医院应急预案》，成立应急队伍并组织演炼。医院应急队伍多次积极承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务，及时、妥善处理医院突发事件。在应急预案和紧急救援措施中，保障中医药的充分参与。医院加强应急安全知识及技能的培训，并进行技能考核。

(四)、临床医学教育与科研

1、积极承担教学、科研和人才培养工作。强化以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，认真实施住院医师学习中医药知识的培训。建立中医人才分层次培养体系，多渠道培养中医人才；承担下级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站技术骨干的临床专业进修任务：承担省、市、县级科研课题，积极推进科研工作。

2、制定了科研奖励办法，调动医护人员开展科研工作的积极性，近三年获市级科研成果奖2项，市级科研课题3项，省级科研课题4项，近三年卫技人员(指有专业技术职称者)在国家级重点期刊上发表学术论文120余篇。

二、患者安全

(一)严格查对制度，各科室对就诊患者实施统一标识，如医保卡，病历号，身份证号码等管理，在诊疗活动中，健全交接登记制度，完善急诊、病房、手术室、产房等科室之间患者识别措施如使用“腕带”。

(二)建立手术安全查对制度、风险评估制度与工作流程，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。对标记方法、颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

(三)建立临床“危急值’’报告制度和工作流程。严格遵循。“危急值”报告制度和工作流程。医技科室能够对“危急值”报告的患者信息查对无误后及时通知当班医生。

(四)医院建立主动报告医疗安全(不良)事件的制度年亡工作流程，科室产生的不良事件及时通知分管院长及医务科，院领导能及时掌握情况、妥善解决不曼事件。

(五)为保证患者安全，制定了防止患者跌倒、坠床等意外事件报告制度，在科室、厕所等部门进行标识防止跌倒意外事故发生，制定压疮风险评估与报告制度，规定了压疮诊疗及护理规范。

三、医疗质量

(一)医疗质量管理组织与制度

1、成立“医疗质量管理委员会”、“药事管理委员会”、“医疗感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，制定医疗质量年度计划，并对存在的问题进行分析。

2、医院建立了院、科二级质量管理体系。院长为全院医疗质量的总负责人，科主任是科室医疗质量的负责人，明确医院各级各类人员岗位责任制，实行严格的责任追究制，医疗质量责任直接落实到个人。定期召开医疗质量管理组织会议，讨论研究全院医疗质量管理等相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其落实效果。

3、不断完善医疗质量管理职能部门，建立相应的工作制度，建立多部门协调机制，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，防范医疗风险，协调医患关系，保障医疗安全。

(二)全程医疗质量管理

l、制定了和健全医疗质量与安全管理考核标准、考核方法，持续改进方案并组织实施。加强“三基”培训，严格医务人员执行医疗技术操作规范和常规，“三基”合格率达l00％。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥9

0％。无丙级病历。

2、认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、病例讨论制度、会诊制度(包括外出会诊)、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等1

4个医疗质量和医疗安全的核心制度，并实行医疗质量责任追究制。

3、不断加强医疗质量关键环节(如危重病人管理、围手术期管理等)控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

4、强化对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。

(三)医疗技术管理

l、医疗技术服务与功能和任务相适应，诊疗工作符合诊疗科目范围，开展的医疗技术有法律法规依据，符合医学伦理原则，医学伦理委员会、质量管理委员会认真履行职责和开展工作，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术操作规程。各科室开展的新技术、新业务有操作规程和质量安全保障措施。

2、建立健全了医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度，并严格贯彻实施。建立了医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并认真组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，开展科研项目的医疗技术符合国家法律、法规和医学伦理原则，并按规定进行审批。不应用未经批准或已经淘汰的技术。

(四)医技科室质量管理

1、临床检验质量管理

(1)认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行检验科、放射科、功能科、病理科质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。

(2)医技科室专业服务能力基本满足医院需要，提供24小时急诊服务项目，满足临床需要，检查报告及时、准确、规范。检验科集中设置，统一管理，统一标准，统一质控，保证质量，未使用不合格的设备和试剂。定期开展室内质控、参加室问质评，不断强化科室内部质量管理。

(3)病理石蜡切片的诊断符合率较高，病理切片、蜡块保存符合规定。

2、医疗影像质量管理

(1)放射科认真执行放射诊疗管理规定，专业设置、设施、设备满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。环境、设备、设施布局符合《放射诊疗管理规定》安全防护要求。规章制度健全，技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评定。

(2)认真执行疑难病例分析与读片制度，诊断报告及时、规范，制定了医学影像设备定期检测制度，环境保护、防护、工作人员的职业健康防护符合要求。

(五)其他科室质量管理

1、手术质量管理

(1)医院建立了《泾川县中医医院手术分级管理规范(试行)》，实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。

(2)加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，强化医患沟通制度的贯彻落实。

（3)加强手术预防性抗菌药物应用和管理，规范了术后用药，完善术后记录及标本的病理学检查等规定，防止标本的丢失。

2、麻醉管理

麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，认真实施麻醉医师资格分级授权管理、定期能力评估再授权、访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范。术前对患者麻醉进行病情评估和讨论，认真履行患者麻醉前知情同意告知，实施规范的麻醉复苏全程观察。

3、感染性疾病管理

(1)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

(2)按要求设置感染性疾病科，医疗设备和设施符合要求。人员配备合理，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。定期进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。落实预检分诊制度，实行首诊负责制。

(3)根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供了符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》，收集、处理医用垃圾。

(4)积极开展传染病的监测和报告工作，并按照规定进行网络直报。

4、输血管理

(1)认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范，建立输血管理委员会，制定相应工作制度和人员岗位职责。严格执行输血技术操作规范，具备为临床提供24小时供血服务的能力。实行输血质量全过程监控，制定并认真实施控制输血感染方案，严格掌握输血适应症。

(2)严格落实临床用血申请、登记制度，输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度，保障输血安全。

5、医院感染管理

(1)成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理工作。制定了相应的规章制度及工作流程，感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，按时开展医院感染防控知识的培训与教育。

(2)按照《医院感染监测规范》，制定医院感染暴发报告流程与处置预案。对重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。对重点人群、重点部门(手术室、产房、供应室、内镜室)等分区进行监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施。

(3)执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

(4)制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。开展预防多重耐药感染措施培训。

(5)应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织、制定管理制度。

(6)消毒工作符合《医院消毒技术规范》，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门(如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、产房)等消毒与隔离制度。医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。医院清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

(7)医院按照感染风险、感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程，定期通报医院感染监测结果。建立医院感染监测指标体系，定期对监测信息进行分析讨论，按照要求及时上报医院感染监测信息。

(六)、病历(案)质量管理

1、病历(案)管理严格执行《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故年理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。进行严格管理，并按规定对住院病历进行归档保存。

2、建立病历书写质量的评估机制，制定病历书写质控管理目标，进行病历质量控制与评价，定期提供质量评估报告，并进行考核。

3、采用国际疾病分类与代码(ICD一1O)、中医病证分类与代码(TCD]与手术操作分类(ICD一9一CM一3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。、

四、药事质量管理

(一)加强药品质量管理，保证用药安全。

建立药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道，由药剂科统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适当储备。制定药品效期管理相关制度与处理流程；高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。认真执行“特殊管理药品”管理的有关规定，制定了“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。制定了急诊科、急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救、备用药品管理、使用、领用、补充制度及流程。制定病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

(二)执行《处方管理办法》，开展处方点评。

制定医师处方签名或签章式样留样制度，医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。医院制定了处方点评制度，定期对处方和病历进行点评，对不合理处方进行干预。

(三)认真执行《抗茵药物临床应用指导原则》。

医院药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，职责明确，严格执行抗菌药物分级管理制度，对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。并将临床科室抗菌药物合理用药纳入医疗质量管理考核指标。对违规人员进行定期考核。门诊患者抗菌药物使用率≤2

O％，住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口(手术时间≤2小时)预防性抗菌药物使用率≤30%，药剂科按照目录进行采购。特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

五、护理质量管理

(一)护理管理组织体系健全，实施分级管理，明确岗位职青及工作规范，落实责任制护理措施。

成立以院长为组长的护理管理委员会，对护理工作实施

目标管理，做到各层次护理岗位职责明确。建立了护理垂直管理体系，制定了相关工作方案。实施并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位职责要求。

（二)医院护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，按照护理单元护理人员的配备原则。制定了各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定和执行方案。制定实施弹性人力资源调配的实施方案，对护理人力资源进行调配。

(三)根据分级护理的原则和要求，制定了符合医院实际的分级护理制度。护理人员掌握分级护理的内容。对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，能够对存在问题及时反馈，并提出整改建议。

(四)实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

医院制定优质护理服务规划、目标及实施方案，建立了推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。根据整体护理工作模式开展工作，各科护士均能掌握基本护理技术(如静脉输液、口腔护理、测量血压等)。使优质护理服务病房覆盖率达到100％。

(五)严格执行手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准与监测措施。建立了手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位职责及操作常规。完善考核及记录制度，使质量管理控制过程的记录与监测的有关规定及措施得到落实。

六、医院管理

(一)依法开展执业活动。

1、严格按照《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目执业，依法行医，严格按国家有关规定进行医疗机构效验工作。临床科室按照“国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》命名．

2、严格贯彻执行医疗三生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗、护理规范、常规、行为规范。认真组织学习《执业医师法》、《中医病历书写规范》、《侵权责任法》等，并在工作中认真落实。

3、严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业，在岗人员均有执业资格。严格按卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目，医院制订了《泾川县中医医院手术分级管理规范》。

4、医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法广告。

(二)信息系统

1、成立以院长为组长的医院信息化建设领导小组，信息科为负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制制定信息化建设配套的相关管理制度。医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范(试行)》要求。医院信息系统覆盖医院管理、医疗、护理、门诊、病房等科室，人员配备能满足信息维护、医院管理和临床需要。

2、信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，医院业务数据统计信息资料，能准时上报上级行政部门，以满足医疗保险工作和有关信息上报要求。

3、严格执行保密制度，认真妄行信息系统操作权限分级管理，保护病人隐私工作制度，制定有保障网络安全的相

关制度。

(三)财务管理

1、认真贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医疗机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律、法规和部门规章，设置医院财务科，统一进行财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，费用结算方式便捷。建立医院财务预算管理制度，医院医疗信息公示制度，重大经济事项决策制度，重大决策失误追究制度，完善财务管理信息系统，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。

2、认真加强中医专项经费筹集、管理、规范使用工作。

3、完善绩效考核，严格执行成本核算制度，加强药品、材料、设备等物资管理，降低运行成本，控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。突出服务质量。

4、严格执行泾川县物价局标准，无规定之外的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费现象。严格执行药品、高值耗材集中招标采购规定。

5、实行医疗服务价格公示制度，使用电子显示屏公示栏等方法向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等措施，提高收费透明受。及时答复患者的费用查询，认真处理价格投诉。

(四)后勤保障管理

1、成立了后勤保障管理组织，制定规章制度与人员岗位职责并认真实施，不断满足医疗服务流程的需要。水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，制定及时厘对各种突发事件的应急措施。设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员提供餐饮服务。为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

2、医疗废弃物和污水管理处置严格按照有关规定执行，医疗废弃物管理制度健全，人员职责明确，医疗废弃物分类收集，标识清楚，交接记录完整。

(五)医疗仪器、设备管理

1、成立医院设备管理委员会，制定了相应的规章制度与人员岗位职责。

2、建立健全了设备采购论证、招标、保养、维修、更新和应用分析制度并有效执行，实行设备科学化、规范化管理。按照“大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用彩超、CR等大型医疗设备。

3、医院按相关要求配备有骨折治疗仪、电针治疗仪、熏蒸治疗仪，中药熏蒸治疗床、TCD、颈椎牵引椅、电动牵引床、中频治疗仪、红外线偏振光治疗仪等中医诊疗设备。

4、医疗设备处于完好状态，抢救设备完好率100%，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立了全院应急调配机制，定期向临床科室征求设备管理意见并及时改进。

(六)院务公开管理，积极开展医院社会评价

1、医院制定了重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等制度，对重大事项、决策必须经集体讨论决策后，并按管理权限和规定报批与公示，由职工进行民主监督，职工充分行使民主权力，不断完善职代会制度。

2、按照“医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》的规定，建立了院务公开领导小组，制定了院务公开办法和实施措施，通过医院内部公开栏、工作动态、院讯、院科负责人会议、医院局域网、医院文件、意见箱和投诉电话开展院会公开工作，及时作好来信、来访、来电的处理。

3、定期开展满意度调查，按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，定期对门诊及住院患者进行满意度调查，实施社会评价活动。

存在的不足

一、医院的硬件还需要更大的资金投入，在医疗设备、人才引进方面还需要上级领导的支持才能完成。

二、医院的个别科室设置不够完善、不够合理，医院的科研能力薄弱，还需要不断的学习提高。

三、人才梯队建设，还需要采取更多的措施和方法，以利于医院的长远发展。

四、医疗用房紧张，制约中医特色科室建设，进一步加大资金投入，积极协调各部门落实康复大楼的新建，为医院下一步的腾飞发展打下良好的基础。

以上是我院二级甲等评审自查工作情况，通过对照评审细则，进行自查，我院符合二级甲等中医院标准，特此向上级申请进行二级甲等中医医院评审。

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篇4：管理部管理评审报告范例

　　管理部管理评审报告

　　一、质量方针适宜性及质量目标的达成状况检讨：

　　1.公司质量方针为“顾客的满意，就是我的工作宗旨;不生产不良品，不接受不良品，不交付不良品”，公司的经营理念为“谦诚、团队、创新、迅速、温心服务”，由此可见，公司除奉行以“顾客的满意”为关注焦点的质量承诺(即对“品质、成本、交期、服务”承诺)外，本公司还对质量管理和体系运行非常重视，已形成“持续改进、预防为主”的管理模式，并充分体现公司管理以追求“零缺陷，就是首次把事情做好”的战略思想和“谦诚、承诺、团队、创新、迅速、温心服务”的经营理念，从而公司管理更具“实务和高效”，以更好地达成“顾客满意”奠定了良好的思想基础，进而保持与顾客共同成长的愿望。因此，公司现行的质量方针与经营理念完全符合公司和顾客的利益需求，且适应公司的长期稳定和发展。

　　2.质量目标达成状况：公司质量总目标由总经理室制定并发布，各部门则依据各自业务性质制定了相应的目标----业务计划。管理部20**年一季度业务计划达成情况为：新进员工培训完成率为100%(计划：100%)，转岗员工培训完成率为100%(计划：100%)，月均人员流失率为4.99%(计划：5%)，均已按计划达成。

　　二、质量管理体系执行状况：

　　在公司质量管理体系运行中，发布了一、二级文件21份及相关的三级文件，其中与管理部所担负的主要职能是原物料采购(包含供应商管理)及资源管理(含人力资源、基础设施等)等有关的程序、文件有：

　　文件等级

　　文件名称

　　了解程度

　　有效性

　　适宜性

　　充分性

　　执行状况

　　备注

　　一级

　　《质量手册》

　　了解

　　√

　　√

　　√

　　运作正常

　　二级

　　《文件与资料控制程序》

　　熟悉

　　√

　　√

　　√

　　运作正常

　　二级

　　《质量记录控制程序》

　　熟悉

　　√

　　√

　　√

　　运作正常

　　二级

　　《人力资源控制程序》

　　熟悉

　　√

　　√

　　√

　　运作正常

　　二级

　　《采购及外协加工控制程序》

　　熟悉

　　√

　　√

　　√

　　运作正常

　　二级

　　《内部审核控制程序》

　　了解

　　√

　　√

　　√

　　运作正常

　　二级

　　《数据资料分析控制程序》

　　了解

　　√

　　√

　　√

　　运作正常

　　二级

　　《持续改进控制程序》

　　了解

　　√

　　√

　　√

　　一般

　　二级

　　《纠正和预防措施控制程序》

　　了解

　　√

　　√

　　√

　　一般

　　三级

　　《业务计划及监控管理办法》

　　熟悉

　　√

　　√

　　√

　　运作正常

　　三级

　　《各阶层员工岗位职责及任职资格标准》

　　熟悉

　　√

　　√

　　√

　　运作正常

　　三级

　　《网络通讯维护管理办法》

　　熟悉

　　√

　　√

　　→有待加强

　　电子文档管理部分各单位执行不彻底。

　　如上表，本部门在相关程序、文件的实际运作中，均能结合部门实际工作加以实施，总体情况较好，但也存在着部分不足：

　　1.采购及供应商管理：本部门采购承担着公司生产原物料(辅料)的采购供应，主要采购物品涉及铝锭(锌锭、镁锭)、包装材料、栈板等。现有合格供应商为9家，其中1-4月新增加评定合格的供应商为4家。同时，在采购供应商的开发、评定和采购作业、质量及成本控制上，严格依照《采购及外协加工控制程序》规定执行，运作情况良好。但对目前采购控制的范围还有真空的地方，如现有采购(国内)中生产使用的离型剂、切削液、组成产品的五金配件(如用于PCL本体上的M5×10的平头螺丝)和国外部分物料采购等尚未完全依照采购控制程序进行控制，实际已形成管理失控，对此，应加以改进。

　　2.资源管理：本部门在资源管理上，主要集中于人力资源管理和基础设施管理部分，具体情况在“公司资源状况检讨”中讲加以说明。

　　三、公司资源状况：

　　1.人力资源控制：

　　公司现有员工298人，其中管理人员52人，去年年底45人增长15.6%，工程技术人员27人，比去年年底22人增长22.7%，品保人员20人，比去年年底11人增长81.8%。20**年1月1日至3月31日共新进员工89人，流失员工(离职)41人，该季度流失率14.97%(月平均4.99%)，员工净增长48人，比去底年底总人数250人增长19.2%。现有员工状况能满足目前生产需求。

　　员工教育训练，公司1-3月份计划教育训练22次，959.5课时，计划培训390人次;实际实施情况为：教育训练完成26次，1014课时，共培训449人次，其中完成新进员工培训67人，转岗员工培训1人。

　　2.基础设施控制：

　　①厂房环境提供：公司现有土地面积为12，500平方米，建筑面积5，450平方米，比去年底的5，440平方米，增加110平方米(现作为东讯生产车间)。另外，20**年3月，公司外租厂房2100平方米，经整理、装修后作为组装车间和成品仓库使用，从而给其他车间提供了更多的生产和工作空间，已基本满足公司现有生产需求;同时，为提供员工更好的工作和生活环境，成立医务室、改善员工生活(改进食堂管理)、住宿(规划在建衣物晾晒场地)等条件。

　　②网络、通讯及载体(电子文档)管理：据不完全统计，公司现有计算机38台，其中1月份以来新购置14台，新添激光打印机1台;公司现有电话45线，其中上海线20线，昆山线25线。已投入使用上海线19线、昆山线22线，共计41线(其中总机6线/分机40门、加入三厂上海线虚拟网13线，ADSL专线1线，网络电话2线、传真3线)，备用电话4线。同时，公司所有计算机均已接入局域网，并制订了《网络通讯维护管理办法》，对其管理(包括其载体---电子文档在内)均已列入控制。但在实际管理过程中，发现各部门在电子文档的管理相对较弱，主要反映在对电子文档的存储及备份管理没有严格依照规定执行分类建档和定期备份。

　　③办公设备提供：管理部在办公设备的提供上，依照各需求部门申请，采取统一规划，统一采购的方式，除网络通讯设备外，20**年1-4月还新添办公桌27张、电脑桌3张、文件柜9组，以满足日益增长的办公需求。

　　④软件提供：公司现有实施之管理制度，本部门除建立ISO/TS质量管理体系所需的相关文件外，还先后有：《员工奖惩管理条例》、《员工考勤管理办法》、《薪资管理办法》、《人事录用管理制度》、《厂内医务管理办法》，并收集汇编了《员工手册》，通过以上制度的实施，为公司在管理方面提供了有力的管理依据;同时，通过计算机及网络技术的普及，优化了公司信息管理，公司除基本的计算机、网络功能外，营销、仓储、采购等管理均已导入计算机管理系统，并更新、安装了AutoCAD2000、SOlidwork2000、Pro-E2000、UG等软件，使公司管理更趋方便。

　　以上资源状况，证实公司现有资源能满足公司目前营运需求和近期的发展需求。

　　四、改进和建议：

　　1.采购控制：针对目前部分与产品和质量有关的物料采购或其供应商未完全列入采购控制的现状，管理部将会同制造部、营销部、总经理室进行专题讨论，并拟订相应措施，力争在7月1日前纳入控制，并严格依照《采购及外协加工控制程序》执行。

　　2.关于电子文档的管理，管理部将落实管理责任，由网络管理员，负责指导各相关部门熟悉电子文档分类及保存技巧并稽核实际效果，同时辅导、监督各相关人员对重要文档定期备份。

　　3.人力资源管理：管理部主要将在员工教育训练、岗位识别及有效利用现有资源上做深入细致的工作，确保公司与质量管理体系有关的各阶层人员符合岗位任职要求。

　　以上报告

　　管理部：

　　20**年5月21日

篇5：妇幼保健机构等级评审自查报告

　　妇幼保健院等级评审自查报告

　　根据《省妇幼保健机构管理评审办法》，我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》，逐条进行检查，现将自查情况报告如下：

　　一、机构管理

　　1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。一是按时校验《医疗机构执业许可证》。院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目;临床设有妇科、产科、儿科和外科;医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科，各科配有相应的设备。我院目前开放床位120张。二是专业技术依法准入。我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定，严格专业技术人员资格准入，无超范围执业现象发生。此外，我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。三是加强法律法规和规章的学习。我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册，下发至每位职工，并经常组织职工进行培训，让广大职工熟知，在日常工作中认真执行。

　　2、组织机构管理：

　　(1)合理设置组织机构。我院建立了健全的职代会，定期召开职工代表大会，决定单位重大事项;健全了院务公开和财务公开制度，各项工作有院领导分管;独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明确的职责。

　　(2)实行院科两级管理责任制。市卫生局每年对院长制定有目标责任制，实行院长负责制，明确了科主任(护士长)是各科室管理的第一责任人，定期进行考核，严格执行奖惩制度。

　　(3)制定有中长期发展规划。我院制定有切实可行的中长期发展规划和年度工作计划，并有组织实施的措施和实施记录。

　　3、人力资源管理：我院制定有人力资源配置方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度，并有执行这些制度的记录。卫生技术人员配备合理，全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。

　　4、科研管理：院内制订了科研管理制度和科研计划，并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。

　　5、医疗、医技、药事、输血管理：成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员会，制订有相应的工作制度和工作职责，定期召开会议，研究部署质量和安全改进工作;制订有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案;建立了纠纷接待、登记、调查和处理机制。

　　6、应急管理：我院制定有突发事件应急预案，成立承担紧急医疗救援任务的科室，负责各项急救的协调处理。

　　7、信息系统：信息科专门负责院内信息资料的收集、整理和分析及上报。定期进行检查，及时进行整改。

　　8、财务管理：我院严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《事业单位会计核算制度》，一切财务收支、核算工作都纳入财务科统一管理。会计档案做到专人管理、专柜和专室保存;各种会计账目(账簿)设置完整、科学、合理、规范。每季度对财务收支进行分析，严格按照收支预算执行，认真执行院科两级奖金核算分配制度。

　　9、建设、设备和后勤保障管理：房屋建设和装修都体现了“以病人为中心”的服务理念，病房建有卫生间和淋浴设施，布局合理，采光好;大型设备购进实行招投标，健全保养维修制度;后勤服务做到“三下”，确保全院“三通”。

　　二、保健质量管理与持续改进

　　1、保健质量管理：(1)认真组织实施规划。我们按照妇幼卫生发展规划，编制每年工作计划，指导基层逐项进行落实，确保各项指标任务的完成;定期开展调查，及时进行分析，为上级决策提供科学依据;定期召开例会，进行培训，规范儿童和孕产妇保健系统管理;开展孕产妇和围产儿死亡评审活动，找出干预对策，努力控制孕产妇和围产儿死亡率。(2)加强基层指导。制定有基层指导计划，指导内容包括产科质量建设、孕产妇和儿童保健系统管理、妇女病查治、母乳喂养技术指导等，做到指导有记录，检查有结果，有反馈意见。

　　2、妇女保健质量与持续改进：妇女保健业务主要开展有围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治、更年期保健、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查和计划生育咨询指导等，业务用房达150㎡。

　　3、儿童保健质量与持续改进：目前，我院儿保科业务用房总面积为90㎡，开展了儿童保健系统管理、托幼机构卫生保健管理、儿童营养监测、微量元素测定、智力测验、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健等，配齐了相应的设备，按照技术规范进行管理。

　　4、妇幼卫生信息管理：我院固定1人专门从事妇幼卫生信息工作，负责信息资料收集、上报。全市建立了市、镇、村三级网络，各级建立有插卡式的儿童和孕产妇系统管理一览表，原始资料登记齐全。同时，每年在全市范围内开展补漏调查，加强质量控制。

　　5、健康教育：我院配备有电视机、影碟机等健教器材。每月定期开办孕妇学校二期、家长学校一期，“六一”前举办健美儿表彰活动和婴幼儿爬行比赛。此外，还组织上街宣传，发放健教资料。

　　五、医疗保健服务

　　1、尊重患者知情选择权，维护患者合法权益。一是我院开设有普通门诊和专家门诊，全部免挂号费;住院部设有单人间和双人间，供病人选择。二是在手术、麻醉、输血、孕妇HIV抗体检测、大型检查等诊疗过程中，征求病人及其家属意见，签署书面知情同意书，随病历长期保存。三是建立医患沟通制度和投诉接待处理制度，定期收集病人对我院服务的意见，主动与病人进行沟通，建立和谐的医患关系。

　　2、改进服务方式和医德医风，规范诊疗服务行为。(1)廉洁行医。制定了医德医风奖惩制度和廉洁行医制度，医务人员无收受红包、物品和有价证券行为，无收受药品、医疗设备回扣现象。(2)实行首诊负责制。建立了责任追究制度，严禁推诿病人现象发生。(3)落实服务监督措施。定期召开公休会，组织病人或家属座谈，虚心听取意见，及时进行改进。聘请社会监督员，发放征求意见表，查找医疗服务中存在的问题，便于进一步改进服务质量，规范诊疗服务行为。

　　3、改善服务环境和服务流程，提供优质便民服务。