篇2：内蒙古自治区本级职工大额医疗保险办法(2019)

内蒙古自治区人民政府办公厅
颁布日期:20**.01.22
实施日期:20**.01.22

第一条 为了解决自治区本级职工基本医疗保险参保人员因病发生的超出基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用,根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险办法》,制定本暂行办法。

第二条 内蒙古自治区本级职工大额医疗保险在自治区劳动和社会保障厅统一领导下,由自治区医疗保险资金管理服务中心(以下简称医保中心)组织实施。

第三条 凡参加自治区本级职工基本医疗保险的单位和职工,都必须参加大额医疗保险。

第四条 大额医疗保险基金一年内的最高支付限额为10万元。

第五条 大额医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则筹集。缴费标准为参保人员每人每年100元,由用人单位和参保人员双方负担。用人单位为参保人员每人每年缴纳60元,参保人员每人每年缴纳40元(含退休职工)。

第六条 大额医疗保险费按年度缴纳,在每年一月底前一次缴清。参保人员应缴费额由参保单位从本人工资中代扣。新参保人员的大额医疗保险费在参保时一次性全额缴纳。

第七条 大额医疗保险费不建立个人帐户,用人单位和参保人员个人缴纳的大额医疗保险费全部用于建立统筹基金。大额医疗保险费不能减免,任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。用人单位和参保人员不按规定缴纳大额医疗保险费,暂停享受大额医疗保险待遇。

第八条 参保人员在自治区本级统筹范围内流动的,大额医疗保险关系随同转移;参保人员调离自治区本级统筹范围的,大额医疗保险关系及待遇从调离之日起终止。

第九条 参保人员在呼和浩特地区定点医疗机构发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的大额医疗费用,大额医疗保险基金支付85%,个人自付15%。经自治区医保中心批准,转往外地诊治的参保人员发生的大额医疗费用,大额医疗保险基金支付80%,个人自付20%。

第十条 参保人员在定点医疗机构住院治疗期间,按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施发生的费用,个人自付20%,大额医疗保险基金支付80%。经批准转往外地治疗的参保人员发生的以上费用(来自:www.pmceo.com),个人自付25%,大额医疗保险基金支付75%。参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品发生的费用,个人自付30%,大额医疗保险基金支付70%。

第十一条 参保人员因病住院支出的医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额,超出部分需用大额医疗保险基金支付时,应由经治医疗机构提出诊断意见,本人提出申请,填写《大额医疗保险统筹基金申请表》,经自治区医保中心批准后,所发生费用进入大额医疗保险。

第十二条 参保人员发

生的大额医疗费用先由本人或单位垫支,待治疗结束后,持审批手续、病历资料或复印件、复式处方、诊断证明、医疗费用结算单等有关证明到自治区医保中心办理报销手续。

第十三条 大额医疗保险基金与基本医疗保险基金分别运行,分开核算,专款专用,不得相互挤占、挪用。

第十四条 本暂行办法实施一年后,由自治区劳动和社会保障厅根据实际支出情况,对大额医疗保险费率、支付标准、最高支付限额作相应调整。

第十五条 本暂行办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。

第十六条 本办法自发布之日起实行。

篇3：内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算办法(2019)

内蒙古自治区人民政府办公厅
颁布日期:20**.01.22
实施日期:20**.01.22

第一条为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理,根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本办法。

第二条参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用,由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用IC卡结算,不足部分由本人现金支付。

第三条参保人员使用个人账户资金凭IC卡结算的费用,定点医疗机构和定点零售药店按月汇总,于下月15日前报自治区医保中心,经审查合格后,先支付费用的90%。

计算机管理网络投入运行前,个人帐户暂由参保单位代管、按期填报有关情况表。

第四条参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制,定额管理”的办法结算。

自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构,参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用,剔除不合理因素,合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。

第五条定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动10%,定点医疗机构实际发生的费用,超过定额标准10%-15%之间的,定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的50%;超过定额标准15%以上的部分(来自:www.pmceo.com),全部由定点医疗机构承担。

定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10%-15%之间的结余费用,将其结余部分的50%奖给定点医疗机构;实际发生的费用低于定额标准15%以下的,自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。

定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院病历资料等汇总上报自治区医保中心,审查合格后,自治区医保中心先支付其费用的90%。

第六条参保人员在定点医疗机构住院期间,使用外配处方在零售药店购药时,定点零售药店根据处方划价、计账、开具购药明细单,其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单,与定点零售药店结算,购药费用一并计入住院医疗费用。

第七条参保人员住院期间,按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,须经自治区医保中心批准;按医嘱使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》所列乙类药品,其费用均先由本人支付20%,其余80%由统筹基金和个人按规定比

篇4：内蒙古自治区本级职工基本医疗保险转诊转院和特殊医疗项目检查治疗管理办法(2019)

内蒙古自治区人民政府办公厅
颁布日期:20**.01.22
实施日期:20**.01.22

为了加强和规范自治区本级基本医疗保险参保人员转诊转院、特殊医疗项目检查及治疗的管理,根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》制定本暂行办法。

一、转诊、转院的审批管理

第一条定点医疗机构实行首诊医疗机构和首诊医师负责制,参保人员因病确需到定点医疗机构住院诊治时,定点医疗机构要严把住院审核关,严禁收治不符合住院条件的患者。

第二条定点医疗机构转诊、转院原则上由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构(专科疾病除外),同级别定点医疗机构之间相互转院,只限于转出定点医疗机构缺少某种必须的医疗设施或对症治疗手段而无法医治的患者。

第三条定点医疗机构确因诊疗技术、设备条件所限,诊断不明或治疗确有困难需将参保患者转往自治区本级其它定点医疗机构诊治,须由首诊定点医疗机构科主任提出转院意见,并提供详实的转院病情介绍,经本定点医疗机构医保部门审核,报自治区医疗保险基金管理服务中心(以下简称医保中心)审批后方可转院。急危重症参保患者需转院时,可先行转院,5日内补办转院审批手续。

第四条定点医疗机构因诊疗技术、设备条件所限,参保人员因患疑难重症疾病需转往区外公立医疗机构诊治,须经内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院组织专家会诊后提出转院意见(来自:www.pmceo.com),并提供详实的转院病情介绍,定点医疗机构医保部门审核登记,主管院长签字加盖本院转院专用章后,自治区医保中心审批同意后方可转院。

第五条外转参保患者确诊后回原定点医疗机构治疗,原定点医疗机构必须接收患者就诊治疗,但不得挂牌住院。

第六条参保人员转往区外医疗机构门诊就医诊治时间为20天;住院治疗时间为60天,如病情危重需延长时间者,应在转院期满前10日内到自治区医保中心办理转院延期手续。

第七条经首诊定点医疗机构确诊的传染病、精神病患者,须经自治区医保中心办理转院手续后,方可到专科医疗机构治疗。患者自行联系医院发生的费用自付。

二、特殊医疗项目检查和治疗的审批管理

第八条特殊医疗项目检查指在明确诊断过程中,医疗机构通过特殊的检查仪器、设备所进行的病情检查,单项费用在200元以上(含200元)的检查项目。如CT、核磁共振等。

篇5：乌海市城镇职工基本医疗保险就医医疗费用结算管理实施办法

为加强城镇职工基本医疗保险费用支出管理,保证统筹基金收支平衡,方便参保人员就医购药,根据《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》,结合我市实际,制定本实施办法。

一、参保人员小病门诊就医、购药费用结算。

(一)参保人员患小病在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药,其按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用、药费,凭《医疗证》、病历处方本和个人帐户IC卡结算,由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户IC卡中划扣。

(二)不属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用、药费或个人帐户资金不足支付时,由参保人员现金结算。

(三)定点医疗机构、定点零售药店在结算参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费时,必须向参保人员出具《基本医疗保险个人帐户费用支付清单》。

(四)参保人员在定点零售药店购买处方药时,必须由有处方权的医师在参保人员病历处方本上开具复式处方。

(五)定点医疗机构、定点零售药店应将参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费清单及复式处方底联统一装订备查。

二、参保人员大病住院医疗费用结算。

(一)参保人员患《乌海市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》范围内的大病并符合入院指征的,凭《医疗证》和个人帐户IC卡可在本市范围内任选一家具备住院条件的定点医疗机构住院治疗,所发生的医疗费用由参保人员与该定点医疗机构按本办法的规定结算。

(二)参保人员在办理住院手续时,必须将本人医疗保险证和个人帐户IC卡留置所住定点医疗机构,并交纳按规定自付部分的押金。

(三)参保人员在住院治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由定点医疗机构记帐;属于个人自付部分,可由个人帐户IC卡划扣或从参保人员住院押金中支付(来自:www.pmceo.com);不属于基本医疗保险基金支付范围的部分,由参保人员另行支付。

(四)定点医疗机构每天应为住院治疗的参保人员出具“住院费用一日清单”;对参保人员要求使用“乙类目录”药品及药品目录以外的药品、基本医疗保险支付部分费用及不予支付费用的诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准之外的生活服务项目和服务设施的,在使用时应由参保人员本人或其亲属签字;医疗终结出院结算时,应向参保人员出具住院费用结算清单。

(五)参保人员一年内多次住院的,其起付标准金改为从第二次住院起,本人每次负担50%。

(六)参保人员跨年度住院,以出院日期为结算年度。

(七)参保人员住院的起付标准、最高支付限额及报销比例仍按照《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定执行。

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