篇2：内科知情同意书制度

　　内科知情同意书制度

　　1、在内科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需进行监护、特殊检查、特殊治疗、费用过大和实验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

　　2、内科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。

　　3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

　　(1)危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能再签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

　　(2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

　　(3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。

　　4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

篇3：甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本

　　甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本

　　甲型H1N1流感疫苗系采用世界卫生组织（WHO）推荐的甲型H1N1流感病毒株（疫苗生产株）生产制成的疫苗，目前研究结果提示具有较高的安全性和免疫效果。接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感有效的方法之一。

　　不宜接种人群：（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是孵清蛋白过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；（3）格林巴利综合征患者；（4）未控制的癫痫和患其他进行神经系统疾病者；（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；（6）年龄小于3岁者；（7）医生认为不适合接种的其他人员。

　　目前甲型H1N1流感疫苗接种遵循“知情同意、自愿免费接种”的原则。接种甲型H1N1流感疫苗后可能发生如下不良反应：1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。2、全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应主要发生在接种后24小时内，以轻度为主，一般不需处理可自行缓解；若出现较重如高热（体温38.6度）不退或伴有其它并发症发，应及时到正规医院就诊。

　　请您认真阅读以上材料，若同意接种甲型H1N1流感疫苗，请签名并详细填写受种者基本信息。

　　一、本人/监护人已知晓甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反应以及注意事项，愿意接种所推荐的甲型H1N1流感疫苗。

　　受种者/监护人签名：日期：

　　二、受种者基本信息（受种者或监护人填写）

　　姓名：性别：出生日期：

　　身份证号：出生证号：（儿童填写）

　　职业：学生工作单位****小学手机号码

　　母亲姓名* *父亲姓名* *联系电话：

　　家庭住址户籍地址：

　　过敏史：1、有2、无既往预防接种不良反应史：1、有2、无（请打勾）

　　三、请您持本知情同意书于年月日 到（接种点）接种，接种咨询电话：

　　注：标*的项目仅限于集体单位接种，在校学生填学校名称；标“**”的项目仅针对儿童，成人不填。

　　接种单位（盖公章）日期：年月日

篇4：知情同意书(参加运动会)

　　知情同意书（参加运动会）

　　**同学自愿代表**小学参加春季运动会，经学校对本人运动成绩考查，符合参赛资格；经家长确认该生身体状况良好，没有不适竞技运动的疾病，其体质条件和心理素质符合参赛资格，家长知情并同意孩子参加比赛。

　　学生签名：

　　学生家长签名：

　　年月日

篇5：区人民医院自带药品输液注射告知知情同意书

　　区人民医院自带药品输液注射告知、知情同意书

　　尊敬的患者朋友：

　　您好！首先感谢您选择**人民医院的服务。我们不建议您自带药品来我院输液、注射，我们有义务告知您，您自带的药物可能因个人体质的变化或在运输、储存、保管等过程中发生不可预知的情况，我们无法鉴定自带药品的质量，因此在本院注射自带药物可能会造成不良后果甚至危及生命。如果您确因病情的需要将深圳市街道级及以上公立医院发放的药品带来我院输液或注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉类药物、非深圳市社区基本药物目录内中成药注射针剂、有特殊储存条件要求的药品、抗癌药物等具有较明显毒副作用药物及特殊专科用药、我院未开展的治疗项目用药），请您在日常工作时间（上午8:00至12:00,下午14:30至17:30）过来并提供深圳市街道级及以上公立医院开具的原始病历、注射单（治疗单）、药品说明书及购药发票，并签署《自带药品输液注射告知、知情同意书》。

　　如您在输液及注射过程中发生任何不适及不良反应，我们都会积极救治，但依据国家《侵权责任法》第五十九条，因自带药品的缺陷发生不良后果，造成您损害的，我们不承担相应的医疗及法律责任。

　　以上情况已向您说明，如果您仍要求自带药品治疗，请您或家属签署意见：

　　姓名：，性别：，年龄：岁，家属联系电话：，

　　诊断：，

　　自带药品：1、（批号：）；

　　2、（批号：）；

　　3、（批号：）。

　　备注：

　　经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在**人民医院输液∕注射自带药品，并愿承担相应风险，签字为证。

　　患方意见：，

　　患方签名：，与患者关系：，年月日；

　　医生签名：，年月日。