篇2：护理制度:护理文书书写基本规范与质量监管制度

　　护理制度-35项

　　三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度

　　1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

　　3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

　　5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

　　6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

　　7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

　　附： 体温单：

　　1. 楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。

　　2. 42°C～40°C 之间写患者转归(入院、出院、转出、手术等)时请用红签字笔书写。

　　3. 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。

　　4. 呼吸以下(含呼吸)应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。

　　5. 血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。

　　如：血压mmHg，体重kg，身高cm。

　　6. 请假前后体温不相连。

　　附：医嘱单：

　　1. 长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

　　2. 各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。

　　3. 护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。

　　附：护理记录：

　　1. 危重患者护理记录：

　　1.1 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。

　　1.2 记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。

　　1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。

　　1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。

　　1.5 每日应有日间小结和24 小时总结。

　　1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。

　　2.一般患者护理记录：

　　2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。

　　附：危重症护理记录单:

　　1. 日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。

　　2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。

　　3. 详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。

　　4. 输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。

　　5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。

　　6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。

　　7. 白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结;夜班护士下班前将24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。

　　8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行(即患者获得服务)时间。

　　附：病室交班报告书写要求:

　　1、楣栏填写：

　　楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期(年、月、日)，总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

　　2、病室交班报告书写顺序及写法：

　　2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。

　　2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

　　2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

　　2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因(诊断)及时间。

　　2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

　　2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

　　2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”;病危注明“危”。

　　2.8 病危患者均需要书写。

　　3、危重患者主要书写内容:

　　3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间(日间2pm、夜间6AM)。

　　3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。

　　4、病室报告书写注意点:

　　4.1 报告应按照书写顺序及要求书写。

　　4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。

　　4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期(年、月、日)及页数，其他项目不必再填写;患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。

　　4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。

　　4.5 日间交班报告由主管(或主班)护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。

　　4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。

　　4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。

　　附：医嘱本使用要求：(未开通病房工作站的医院)

　　1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。

　　2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。

　　3. 医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.

　　4. 开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。

　　5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。

　　6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。

　　7. 核对内容包括：

　　7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确(包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等)。

　　7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确(包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等)。

　　7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。

　　7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。

篇3：护理应急预案:意外事故紧急状态时的护理应急程序

　　护理制度-35项三十.护理应急管理预案

　　(二)意外事故紧急状态时的护理应急程序

　　1.停水和突然停水的应急程序

　　1.1 接到停水通知后，做好停水准备包括：

　　1.1.1 告诉患者停水时间。

　　1.1.2 给患者备好使用水和饮用水。

　　1.1.3 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

　　1.2 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。

　　1.3 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。

　　2.泛水的应急程序

　　2.1 立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。

　　2.2 如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。

　　2.3 协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水;夜间要主动将污水清理。

　　2.4 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。

　　3.停电和突然停电的应急程序

　　3.1 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。

　　3.2 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。

　　3.3 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电;如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。

　　3.4 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。

　　3.5 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

　　4.失窃的应急程序

　　4.1 发现失窃，保护现场。

　　4.2 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。

　　4.3 协助保卫人员进行调查工作。

　　4.4 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。

　　5.遭遇暴徒的应急程序

　　5.1 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。

　　5.2 设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。

　　5.3 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。

　　5.4 暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。

　　5.5 主动协助保卫人员的调查工作。

　　5.6 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。

　　6.火灾的应急程序

　　6.1 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。

　　6.2 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。

　　6.3 发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。

　　6.4 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

　　6.5 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。。

　　6.6 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。

　　6.7 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

　　7.地震的应急程序

　　7.1 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。

　　7.2 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。

　　7.3 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。

　　7.4 维持秩序，防止混乱发生。

　　7.5 注意防止有人趁火打劫。

　　8.化学药剂泄漏的应急程序

　　8.1 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。

　　8.2 溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。

　　8.3 通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。

　　8.4 及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。

　　9.有毒气体泄漏的应急程序

　　9.1 发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。

　　9.2 立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。

　　9.3 如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。

　　9.4 及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。

　　9.5 维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。

篇4：护理应急预案:患者紧急状态时的护理应急程序

　　护理制度-35项三十.护理应急管理预案

　　(一)患者紧急状态时的护理应急程序

　　1.患者突然发生病情变化时的应急程序

　　1.1 应立即通知值班医生。

　　1.2 立即准备好抢救物品及药品。

　　1.3 积极配合医生进行抢救。

　　1.4 必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。

　　1.5 某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。

　　2.患者突然发生猝死时的应急程序

　　2.1 发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。

　　2.2 通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。

　　2.3 向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。

　　2.4 如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。

　　2.5 做好病情记录及抢救记录。

　　2.6 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

　　3.患者有自杀倾向时的应急程序

　　3.1 发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。

　　3.2 通知主管医生。

　　3.3 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

　　3.4 通知患者家属，要求24 小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。

　　3.5 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏

　　导。

　　4.患者自杀后的应急程序

　　4.1 发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。

　　4.2 判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。

　　4.3 抢救无效，保护现场(病房内及病房外现场)

　　4.4 立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。

　　4.5 协助主管医生通知家属。

　　4.6 配合相关领导及有关部门的调查工作

　　4.7 做好各种记录

　　4.8 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。

　　5.患者坠床/摔倒时的应急程序

　　5.1 患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。

　　5.2 初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。

　　5.3 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

　　5.4 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。

　　5.5 遵医嘱开始必要的检查及治疗。

　　5.6 必要时应向上级领导汇报(夜间通知院总值班)。

　　5.7 协助医生通知患者家属。

　　5.8 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。

　　6.患者外出(或不归)时的应急程序

　　6.1 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。

　　6.2 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。

　　6.3 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。

　　6.4 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。

　　6.5 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

　　6.6 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。

　　6.7 认真记录患者外出过程。

　　7.患者发生输血反应时的应急程序

　　7.1 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。

　　7.2 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

　　7.3 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。

　　7.4 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑

　　7.5 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

　　7.6 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

　　8.患者发生输液反应时的应急程序

　　8.1 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

　　8.2 同时报告医生并遵医嘱给药。

　　8.3 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

　　8.4 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程

　　8.5 发生输液反应应及时报告相关部门。

　　8.6 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

　　9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序

　　9.1 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气

　　9.2 通知主管医生及病房护士长

　　9.3 将患者置左侧卧位和头低脚高位

　　9.4 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

　　9.5 病情危重时，配合医生积极抢救。

　　9.6 认真记录病情变化及抢救经过。

　　10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序

　　10.1 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

　　10.2 及时与医生联系进行紧急处理。

　　10.3 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

　　10.4 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%～30%的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

　　10.5 遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

　　10.6 必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

　　10.7 认真记录患者抢救过程。

　　10.8 患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

　　11.患者发生化疗药外渗时的应急程序

　　11.1 立即停止化疗药液的注入。

　　11.2 发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。

　　11.3 用0.4%普鲁卡因(2%普鲁卡因1ml+生理盐水4 ml 配制)局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。

　　11.4 外渗24 小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。

　　11.5 避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。

　　12.患者发生误吸时的应急程序

　　12.1 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。

　　12.2 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

　　12.3 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

　　12.4 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

　　12.5 通知家属，向家属交代病情

　　13.患者发生躁动时的应急程序

　　13.1 当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。

　　13.2 监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。

　　13.3 遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

　　13.4 通知家属，向家属交代病情。

　　13.5 遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。

　　13.6 做好护理记录。

　　14.患者发生精神症状时的应急程序

　　14.1 立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。

　　14.2 同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。

　　14.3 协助医生通知患者家属。

　　14.4 要求 24 小时家属陪护。

　　14.5 如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。

　　14.6 协助医生请专科会诊。

　　16.7 遵医嘱给予药物治疗。

　　16.8 遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。

　　15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序

　　15.1 发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。

　　15.2 立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。

　　15.3 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。

　　15.4 及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。

　　15.5 给予吸氧。

　　15.6 作好心理护理，关心安慰患者。

　　15.7 严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。

　　15.8 准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。

　　15.9 熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。

　　15.10 遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4-8℃，一次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。

　　15.11 采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水

　　100 ml 加去甲肾上腺素8mg，30 分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。

　　15.12 认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

　　16.病房发现传染病患者时的应急程序

　　16.1 发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门(医务处、护理部、院感染办公室等)。

　　16.2 根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

　　16.3 保护同病室的患者。

　　16.4 患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

　　16.5 患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。

　　17.病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序

　　17.1 病房一旦发现疑似或确诊SARS 患者,立即启动应急预案。

　　17.2 立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。

　　17.3 在SARS 领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。

　　17.4 密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。

　　17.5 备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。

　　17.6 患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。

篇5：护理制度:护理人员继续教育制度

　　护理制度-35项二十九.护理人员继续教育制度

　　1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。

　　2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。

　　3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则

　　4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目

　　5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。

　　6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。

　　7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。

　　8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。