篇2：医院护理:执行医嘱制度

　　医院护理-35项

　　七.执行医嘱制度

　　1.医嘱书写要求：

　　1.1 必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。

　　1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理;b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等);c.特别记录(如记出入量、定时测血压等);

　　d.饮食;e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印);f.检查、化验等。

　　1.3 停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。

　　2. 整理医嘱：

　　长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。

　　3. 执行医嘱：

　　3.1 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

　　3.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行

　　单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。

　　3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。

　　3.4 需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。

　　4.要求：

　　4.1 常规医嘱一般在上午10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。

　　4.2 医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。

　　4.3 开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消(DC)”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。

　　4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。

　　4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。

　　4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。

　　4.7 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。

篇3：医院行政管理：病房医嘱计算机录入管理制度

　　医院行政管理制度-30 项

　　三十二. 病房医嘱计算机录入管理制度

　　由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。

　　1.系统支持：

　　1.1 信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

　　1.2 要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

　　2.用户管理：

　　2.1 医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

　　2.2 操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

　　2.3 对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，

　　3.医嘱处理

　　3.1 录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

　　3.2 撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

　　3.3 停止长期医嘱(除由计算机自动停止的医嘱──排斥型医嘱外)必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

　　3.4 领药/退药

　　a 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

　　b.主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。

　　c.患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。

　　d.毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

　　e.贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。

　　f.出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。

　　4.患者信息处理与查询：

　　a.及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

　　b.医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

　　5.各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。